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本期主题.
鼻唇沟注射玻尿酸血管栓塞的早期信号及对策（二）
特约嘉宾
李雪莉教授
医院皮肤美容科主任
承接上文
4
不良反应-栓塞的应急处理
李雪莉
这个病人到底栓塞在什么位置了呢？
李远宏
面中动脉。
李雪莉
没错，远宏教授已经看出是。
最可能的是这个部位，它首先会引起上唇动脉和下唇动脉整个皮肤的花斑样的缺血改变，同时它波及到眶上动脉，甚至向上延伸到鼻外侧动脉出现缺血性的改变，花斑样改变。
这种情况当时处理的原则是什么呢？
一般来说，局部的话，首先肯定是。当时我们不是按照书上常规的，比如个单位以内的溶酶，而是经常会在注射区域多点溶酶，在急性期我们可能会向这个病人用单位。因为栓塞的点可能比较多一些，这种情况下，就要多点注射，不仅仅是在可能栓塞的进针点，在远端的可能流向的区域，一样给予透明质酸酶的多点注射。
还有局部，热敷按摩可能对促进局部栓子慢慢流通，改善局部的血供起到一定作用。
还有，像急救车里都有的这些产品，这是当时的应急处理。当然也可以后期用一些像低分子右旋糖酐，或者是扩血管的药物。
有些病人相对来说会比较紧张，可以当时给予。注意，高流吸氧可以，但是不能长期吸氧。一般来说比较好的方式就是当天给病人用一些高压氧。如果病人缺血症状比较明显，又觉得脸部皮肤发疼，局部皮肤有进展性栓塞的表现，这时建议给予高压氧的治疗。
我们也发现，高压氧的治疗对于改善局部的缺血组织的氧合量，降低组织缺血后再灌注的损伤，改善局部微循环，起到非常好的积极作用。能够快速的修复组织，避免坏死组织的再进展。
还有一些要考虑到的就是，患者在大量运用溶酶的情况下，一是要在无菌操作下进行，另外要避免一些可能引发后期感染的情况。最常见的是单纯疱疹的情况，既往有单纯疱疹的患者可能特别容易激发或诱发单纯疱疹，可以常规用一些抗病毒药物或者消炎药物。
，后期的恢复中，有些患者会出现局部色沉的改变，这些色沉的改变倒不用担心，不会长期的遗留。后期也可以建议用光子或者是其它改善炎症后色沉的一些方法来处理，也能达到淡化的目的。
像这个病人，后来及时按这几个步骤处理后，48小时以后的恢复期就慢慢转回了。所以说，只要处理到位，即使是栓塞也不一定都是可怕的。
李雪莉
再举一个我们实际工作中遇到的例子。在一次注射鼻唇沟的时候发现了一个很有意思情况，患者说自己上嘴右侧嘴角的鼻孔下方觉得局部有点发麻，还有点儿疼痛的感觉。我们意识到这里是不是有点小栓塞，通过仔细观察发现，局部有点花纹状的改变，先是白，慢慢地有花斑样改变，虽然不重，但病人的主诉非常重要，不能忽视。
针对这种现象我们考虑，注射鼻唇沟肯定不会注射到这个部位，那么到底注射到了哪个部位引起了局部缺血呢？
参考这张图片大家可以看下，如果注射不是在鼻上段而是在鼻中段的话，其实面动脉有一个小分支，上唇动脉的一个结合分支点，在这个部位病人注射时候即使没有疼痛，也有可能戳破了血管，而一旦打的玻尿酸的量足够大的话，挤压引起的很多小栓子沿着上唇动脉这种小分支，分流到远端引起小栓塞，从而引起远端的一些局部组织缺血样的改变。比如说病人会觉得局部有点发麻、皮肤发疼，然后我们会看到局部皮肤有些缺血性的花纹状或是苍白色的改变。
这种情况的处理也很简单，在可能栓塞的部位及时地注射一些玻尿酸酶按摩按摩，结果就非常好了，病人很快就会缓解过来。
5
问答环节
李雪莉
临床上很多人问如果锐针打有风险的话，钝针注射鼻唇沟是不是相对来说比较安全？
其实我不是这样认为的，我觉得钝针一样也存在着风险。那么它主要的风险在哪里呢？我们要考虑到，钝针虽然相对于锐针直接穿刺血管的几率小，但是如果推助力足够大的话，也一定会引起局部组织的创伤的。
有一个研究发现，27G的钝针，在大约0.5N的推力下，就一样可以刺破血管；18G的钝针推力大概是1N。也就是说钝针使用并不完全安全，如果注射量大，推力又特别快的话，局部张力大，一样也会刺破血管。所以在用钝针注射的时候，我也是建议在推注的时候，一是退行注射，还有就是在组织的穿行过程中一定要看看有没有非常大的阻力，别盲力推进，这对注射过程中的手感要求是非常高的。
还有个问题就是一旦看到栓塞，那么注射透明质酸酶的最佳时间是多少？当然，及时注射肯定是必须的。也有人说第二天病人才出现栓塞，其实第二天出现的一般大部分不是动脉栓塞，很多是静脉栓塞。那么静脉栓塞注射透明质酸酶是否有用？答案是有用的。总之，在24小时内对栓塞注射透明质酸酶，对减少组织损伤是最有效的。
曾经做过一个研究报道，超过24小时以后，即使是动脉栓塞用溶酶来溶解，也不能减少坏死区域的面积。
这个我刚才提到过，就是不一定正好是在注射的部位出现栓塞，栓子流动以后往往会在离注射区域比较远端的位置，或者是沿着它的走形，甚至是异流的一些位置也会出现栓塞情况。
这种情况下，其实注射区域往往不局限在一个注射部位，根据血管走形，我建议多点注射，如下图。
这个图很形象地显示出，你在鼻唇沟注射，其实可能会出现的栓塞部位是在邻近部位、异流的部位，另外也可能是流向的区域，那么一样也要注射一些透明质酸酶。
即使是在远端出现了栓塞，但并不是注射局部的远端，局部注射透明质酸酶也是有用的，如图，局部注射的就是画圈的部位。但是更多是在后续可能产生玻尿酸栓塞的区域去注射，可能效果会更明显一些。
就我个人的经验认为，如果是用像瑞兰这种产品，普通30G的针头其实根本就回抽不出血的，没有意义。
对于有些品种的玻尿酸的话，用27G的针头回抽，在充盈玻尿酸的前提下，往往也看不到非常明显的回血现象。如果前头是一种分子量非常稀少，或者是含有利多卡因的透明液体状的玻尿酸，那可能回抽还会有一些意义。
和大家分享一个技巧，在特殊的，血液比较丰富的部位，可以选择针头型号比较大的，甚至有时候也可以选一些像2.5毫升注射器的那种注射针头，前期可以用一些利多卡因的吸取液来做回抽，这样相对来说可能风险小些。
当然对于有一些单相玻尿酸，分子量比较柔滑，有些的大分子的，用大号的针头就是27G以上的针头回抽，有时候是可以看到血管回血的。
李远宏
回抽时多停留一会儿，有同行分享过，如果针进入血管，还是能抽出回血的。
李远宏
单侧鼻唇沟，您的常用打法是什么？
李雪莉
单侧鼻唇沟，其实打法基本上都是大同小异的。如果相对来说比较浅的话，一般来说即使用锐针打法，浅层的注射应该也是没问题的。
但是如果鼻唇沟非常重，就要看看到底是颊假脂肪垫的下垂度问题，还是表情肌或者颊肌比较亢进引起的。
如果是单纯注射填充鼻唇沟的话，那么直接法和间接法联合使用，可能对鼻唇沟的提升和改善是最佳的，而且对于整个面部的提升也能起到非常好的作用。如果局部单一的填充，我建议用钝针，深部、中深部去填充，这样一个是充填量比较大，第二是能够支撑起鼻唇沟。
当然，这和玻尿酸的性质也有关系，有些玻尿酸因为特别软，不足以达到支撑的目的。单相玻尿酸相对来说注射的效果比较好，比如现在我们国内出现的乔亚登极致或者韩国的艾莉薇，它们的固力和支撑力还是能够达到提升的目的。
李远宏
完全同意雪莉教授的打法，先MDcode提升，让松弛下垂的颊部上提。之后再单侧鼻基底垂直进针，一般不超过0.5ml。最后沿鼻唇沟，浅层注射。最大限度的避免风险。
注射解剖层次非常重要。要么贴着骨膜打，要么在真皮下，这两个层次相对安全。
李雪莉
如果在梨状孔区域，鼻基底部垂直进针的话，一般建议在骨膜上注射，一定要触至骨膜。相对来说用大针头，然后做一个相对回抽的动作，这样可以避免一些抑制性的风险，注射就比较安全。
同意远宏教授的先间接法提拉，然后再做一些局部的浅层注射，这样对于鼻唇沟来说用药少，但是疗效非常好，可以最大化地满足患者的需求。
还有一点个人理解，鼻基底部、梨状孔部位血运非常丰富，一般建议锐针注射，钝针注射不好掌控，如果锐针注射到骨膜层次，就比较容易掌握。
李远宏
注射量过大，无论是否栓塞进血管，都会因压力而增加风险。
李雪莉
同意，我一直坚持觉得，注射的时候宁少勿多，然后要慢慢推进，而且遇到阻力的时候尽可能停止注射。
还有就是，有时候可以退行式地注射。注射过程中要随时要观察病人，如果出现猛的针刺样的或者放射样的疼痛，要停止注射，要观察或者是看病人的表现和局部皮肤症状的改变。还要熟悉当时注射的区域可能会出现的皮下血管有哪些，做到心里有数。在注射的过程中知道，即便这里会出现一些问题，都可能会出现哪些并发症。
6
总结
李雪莉
总结一下，对于鼻唇沟血管栓塞的处理，首先还是要了解解剖，就是注射区域的血管分布，还包括血管的交通支，走形，在体表的投射，大概的注射解剖的血管分布的层次感。
熟悉了解剖以后，即使出现一些血液栓塞，记住五个步骤就行：第一个是，透明质酸酶的及早使用，而且注射的部位不仅仅是在注射的区域，还可能是流向的走形区或者可能走形区。第二就是，接下来包括有像治疗，如果是面积比较大的话，及早做治疗也是非常有效的，当然术后也是非常重要的一步。
一般来说，出现这种情况，对于医者会是一种心理考验，对于患者的心理也会出现一些恐慌感，这时您的助手在注射中的一些护理或者是术后护理、观察也是非常重要的。
只要不是一些单支区域的血管，只要处理到位、及时的话，相对来说，即使出现一些栓塞，也是可以完全逆转的。只是需要把栓塞后可能出现的副反应，比如皮肤组织坏死，一些疱疹的感染、坏死而引起的皮肤色沉等等这些风险降到最小。
总而言之，注射医生最主要还是要对注射区域的血管分布的解剖学有很好的掌握，这对于注射玻尿酸是非常重要的。
李远宏
无论是皮肤科医生还是整形科医生，在刚开始接触注射美容的时候，都一定会经历几个阶段：开始非常害怕，没有层次感，没有手感，但因为小心翼翼，反而不容易出现状况。后来随着经验的增加，知识和技术融会贯通，胆子也越来越大，这时候最容易出现“意外”。自信心受到打击和考验。最后，度过了这个阶段，就逐渐臻入化境，眼里有解剖啦
最后提醒一句，注射的安全性和注射材料本身也有很大的相关性。
爱美大师介绍
李雪莉
医院皮肤美容科主任
教授硕士研究生导师主任医师
现任
中国中西医结合学会皮肤科分会微创美容学组副组长；中国中西医结合学会医学美学分会皮肤美容与激光专委会副主任委员；中国整形与美容协会激光分会常委，皮肤美容分会常委；中华医学会皮肤科分会激光美容学组委员；中国医师协会皮肤科分会美容学组委员；河南省皮肤科分会副主委；河南省激光医学会副主任委员；河南省医学会医疗事故鉴定委员会专家；医院管理协会皮肤整形委员会主任委员；郑州市政协委员
从事皮肤科临床工作二十多年，医院皮肤科进修，专业特长皮肤美容亚专业，擅长应用国内外先进的激光技术治疗太田痣、黄褐斑、血管瘤、多毛症等碍容性皮肤病，近年来专注于肉毒素、玻尿酸注射美容与光电技术联合实现“非手术面部年轻化”抗衰老技术、面部各种激素依赖性皮炎皮肤屏障的修复研究，主持完成的一系列激光研究课题先后获得河南省科技成果奖1项；市厅级科技成果奖4项；参编《皮肤美容学》1部。曾获“郑州市巾帼科技带头人”“郑州市三八红旗手”“中国医师协会皮肤科分会优秀中青年医师提名奖”等荣誉称号。
郑重声明：
尊敬的“爱美医生”们，北京哪家医院白癜风手术好什么药可以治白癜风