ANCA相关性小血管炎(antineutrophilcytoplasmicantibodyassociatedsmallvesselvasculitis,AAV)合并脑出血在临床中很少见,但却是急危重症,预后较差。本文对1例ANCA相关性小血管炎合并脑出血病例进行报告,并进行相关文献复习提高对该病的认识。
1病历资料患者,女,72岁,主因“纳差1月”于年9月23日入院。患者入院前1月无明显诱因出现纳差,进食量减少约2/3,伴消瘦,体重减轻约4kg,偶伴恶心、头痛,大便7～8d1次,略干结,行胃镜检查示:食管黏膜白斑病、贲门炎、慢性萎缩性胃炎,未规律服用“枳术宽中胶囊”,因纳差加重入住我院消化内科。
既往体健。查血常规:WBC12.62×/L,RBC2.62×/L,HGB72g/L,PLT×/L。肝功:TP60.5g/L,ALB22.2g/L,A/G0.6。凝血系列:Fg5.14g/L,AT69.00%。甲功五项:TSH8.53μIU/mL,T31.02nmol/L,FT32.0pmol/L,FT.23pmol/L。TPO-Ab.80IU/mL。CA.81U/mL。电解质:Na+.3mmol/L。输血系列:HBsAb阳性。尿常规:PRO0.3g/L,BLDcells/μL,μmALB0.15g/L。肾功:UREA25.78mmol/L,CRE.2μmol/L,UAμmol/L,CysC3.76mg/L。便常规正常。
甲状腺彩超:甲状腺弥漫性病变,甲状腺(右)叶内低回升结节。腹部彩超及胸部X线未见明显异常。给予静点泮托拉唑、维生素及氨基酸治疗后,因CRE.2μmol/L转入我科。
查体:BP/70mmHg,P70次/min,心肺未见异常,腹平软,可疑压痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢可凹陷性水肿。尿微量白蛋白20mg。UP0.g/24h。ANA1∶,DNP-Ab阴性,dsDNA阴性。LDHU/L。β2-MG3.6mg/L。pANCA阳性,cANCA阴性,PR3-Ab阳性,MPO-Ab阴性。血免疫固定电泳:IgA,IgG,IgM,κ链,λ链均阴性。TB-AbIgG弱阳性,TB-AbIgM阴性。电解质:Na+.9mmol/L。骨髓穿刺:骨髓增生不良。给予血液透析5次,甲泼尼龙40mg静点11d,同时给予泮托拉唑护胃、静点白蛋白、输血、左甲状腺素等对症治疗后。10月18日复查肾功:UREA30.78mmol/L,CRE.7μmol/L。电解质:Na+.8mmol/L。血常规:WBC9.53×/L,RBC2.4×/L,HGB69g/L,PLT×/L。
患者于10月18日下午突然出现意识模糊、淡漠、双上肢不自主活动,不能与人交流,呕吐2次,血压达/mmHg,头颅CT:双侧额叶脑出血,并蛛网膜下腔出血,双侧基底节区多发腔隙性脑梗死(见图1)。患者家属放弃治疗出院。
2讨论该患者虽未行肾活检组织病理学检查,但是患者有水肿、镜下血尿、蛋白尿、血肌酐升高、pANCA阳性、PR3-Ab阳性可诊断为ANCA相关性小血管炎。患者既往无高血压、脑血管畸形、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血友病)等脑出血高危因素病史,且患者入院时凝血系列未见明显异常、血液透析为无肝素血液透析,考虑脑出血为血管炎活动所致。
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎是与ANCA相关、伴有少量或无免疫复合物沉积并明显影响小血管的一组坏死性血管炎[1]。AAV多可检出ANCA,胞浆型ANCA、蛋白酶3阳性或核周型ANCA、髓过氧化物酶阳性对AAV诊断的特异性高达99%。
目前,AAV的确切病因及发病机制还不明确,感染、药物、环境因素及遗传因素可能在发病过程中发挥作用。AAV肾脏病理表现为寡免疫性沉积性肾病,光镜下见局灶节段坏死性肾炎伴或不伴新月体形成,毛细血管壁纤维素样坏死,毛细血管外增生、新月体形成,肾间质大量炎性细胞浸润,免疫荧光示寡免疫复合物沉积。
本病好发于中老年,临床常表现为多系统受累,常有发热、疲乏、食欲减退、皮疹、关节痛等非特异性症状。肺肾是本病的主要受累器官,约80%以上的患者可有肺部表现[2],如咳嗽、咯血等症状,肺部影像学检查可见肺内阴影,且常伴肺泡出血。80%左右的患者有肾脏受累,表现为血尿、蛋白尿、肾功能不全、少尿、水肿等。本病也可累及神经系统,陈旻等[3]曾报道AAV合并神经系统病变约15.7%,其中以多发性单神经炎多见。合并脑出血可能与炎症因子破坏血管壁导致其纤维素样坏死,进而导致动脉瘤及脑出血,目前国内外报道比较罕见。血管炎导致的脑出血与高血压导致的脑出血不易区分,且脑血管造影对于小血管病变显示欠佳,容易误诊误治。AAV合并脑血管疾病预后欠佳,对于既往无高血压、血液病等疾病的AAV患者合并脑血管病变,应警惕脑血管疾病发生的可能性。
AAV的治疗方案应根据病情轻重、是否有脏器受累及合并威胁生命的并发症而定。治疗可分为诱导缓解、维持缓解及控制复发三个阶段。
9年EULAR推荐激素联合环磷酰胺用于AAV的诱导缓解治疗;对无重要脏器受累、威胁生命并发症的患者,可应用激素联合甲氨喋呤或利妥昔单抗。但目前仍首选激素联合环磷酰胺,泼尼松1mg/(kg·d)、4～8周后逐渐减量,重症者,可选择甲泼尼龙0.5～1g、每日或隔日1次静点、3日为1疗程,环磷酰胺可选择静脉冲击(15mg/kg,1/2～3周),其缓解率与口服无明显差异,但感染等不良反应发生率低[4]。有研究发现激素联合环磷酰胺2mg/(kg·d)与激素联合利妥昔单抗(mg/m2,1/1周,共4次)治疗的缓解率无明显差异[5]。
白培进等[6]研究发现对于重症急性肾衰竭的AAV患者,激素冲击和联合血浆置换较单纯激素冲击治疗更利于患者肾功能恢复。年EULAR/ERA-EDTA推荐血肌酐≥μmol/L的AAV患者行血液透析治疗,肺泡出血及抗GBM抗体阳性的AAV患者则行血浆置换联合激素、环磷酰胺或利妥昔单抗治疗[7]。
AAV缓解后仍有30%～55%患者复发[8],所以维持缓解治疗需要达到一定的时间,一般维持1.5～2年。维持阶段可选择小剂量激素联合硫唑嘌呤或甲氨喋呤或来氟米特治疗。Cycazarem研究发现激素联合环磷酰胺诱导缓解的患者,接受环磷酰胺或硫唑嘌呤维持治疗的复发率相似[9]。年KDIGO指南[10]推荐硫唑嘌呤1～2mg/(kg·d)用于维持缓解治疗。
不能耐受硫唑嘌呤患者,可用吗替麦考酚酯代替,虽然效果不及硫唑嘌呤,但副作用要小[11]。对于复发患者可采用原初始方案继续治疗,或为减少环磷酰胺的不良事件,用利妥昔单抗治疗。
AAV合并脑血管病预后较差,且易反复发作,对于临床中的可疑AAV患者应及早做出明确诊断,并给予正规治疗,预防脑血管病的发生,改善患者预后。
参考文献[1]JennetteJC,FalkRJ,BaconPA,etal.revisedInternationalChapelHillConsensusConferenceNomenclatureofVasculitides.ArthritisRheum,65:1-11.DOI:10.2/art..
[2]WuCS,HsiehCJ,PengYS,etal.Antineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitisinTaiwan:Ahospital-basedstudywithreferencetothepopulation-basedNationalHealthInsurancedatabase.JMicrobiolImmunolInfect,48:-.DOI:10./j.jmii..12.
[3]陈旻,于峰,张颖,等.例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎患者多系统临床表现和肾脏病理分析[J].中华内科杂志,5,44(11):-.
[4]deGrootK,HarperL,JayneDR,etal.Pulseversusdailyoralcyclophosphamideforinductionofremissioninantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis:arandomizedtrial.AnnInternMed9;:-.
[5]JonesRB,TervaertJW,HauserT,etal.RituximabversuscyclophosphamideinANCA-associatedrenalvasculitis.NEnglJMed;:-.DOI:10./NEJMoa.
[6]白培进,张勇,李俊霞.激素冲击和联合血浆置换治疗ANCA相关性血管炎的疗效比较[J].中华肾脏病杂志,,31(2):97-.
[7]YatesM,WattsRA,BajemaIM,etal.EULAR/ERA-EDTAre