中国医药教育协会胃肠超声学组分享
胃血管瘤
作者：卢漫李媛单位：医院超声医学中心
病史摘要：
患者为83岁男性，因上腹不适3月余就诊。自述3月前曾呕吐一次红色团块，量约10g，伴腹胀、胸闷、气急，活动后加重，休息时缓解，无黑便。
图1
胃镜：胃窦大弯显示大小约4cm的黏膜下隆起（图1）（不排除外压可能，建议超声内镜）胃镜下活检结果：以血凝块为主。
图2
图3
CT：胃窦部软组织肿块占位影，较大截面约5.7×4.1cm，增强后不均匀较明显强化；形态规则、边界清晰，内部见增多迂曲血管影；病灶大部分凸向腹腔内生长，稍推挤邻近肠管（图2，图3）。
提示：胃窦部软组织肿块占位，考虑肿瘤性病变可能，间质瘤？其它？结合临床。
超声检查：
图4
图5
超声表现：胃窦部大弯侧查见大小约6.1x5.6×3.0cm的低回声团块，向胃腔外突出，团块边界较清，形态欠规则，内部回声不均匀、呈管网状，CDFI：团块内探及丰富血流信号，以静脉血流频谱为主，相邻的胃壁稍增厚，较厚约1.2cm，内呈筛网状，探及较丰富血流信号。三维彩色血流超声立体形象显示团块内血流情况（图4、5及视频1）。
CEUS：经外周静脉注射造影剂（声诺维）约2.4ml，胃窦部大弯侧低回声团块动脉期呈缓慢树枝状高增强，静脉期消退缓慢。
超声提示：胃血管瘤
超声引导下细针抽吸，抽出血性液体，证实血管瘤。
讨论
胃血管瘤是罕见胃肿瘤，约占胃良性肿瘤1.7%。多见于40-50岁中年人，是成熟血管异常增生形成，一般为多发性，直径几毫米-几厘米。胃血管瘤主要位于胃窦部黏膜下，患者往往因上腹部不适、黏膜面溃疡出血入院，本例就是因上腹部不适伴呕吐红色团块就诊，在之后的诊疗过程中后发现病灶。在未破裂时，因其临床症状无特异性，钡餐、胃镜、CT等检查与其他黏膜下肿瘤难以鉴别，故误诊率较高。当黏膜溃疡致血管瘤破裂或长大后引起压迫时才出现临床表现，呕血和黑便为胃血管瘤最常见的症状。
诊断上应根据常规胃镜、超声内镜、增强CT等检查，并结合其他临床表现综合考虑。超声内镜可以清楚地显示局部胃壁的结构层次、确定肿瘤的位置及浸润深度、区分黏膜下肿瘤与胃壁外压性隆起，可以判断肿瘤的囊、实性。若胃血管瘤病灶向胃腔内生长，常呈现胃窦部的球形黏膜隆起，边缘光滑；若其向腔外生长，则普通内镜不能发现，可借助于超声内镜、腹部超声、CT等。由于本病例病灶向胃腔外生长，胃镜检查受限，超声发挥了极大优势，通过经腹部超声检查清晰显示了病灶大小、位置、与胃壁关系，以及内部血流情况。并且行超声引导下进行了细针活检。
胃血管瘤确诊需病理，主要依赖免疫组化，结果可为:Vimentin、SMA、Actin呈阳性，1例报道Ⅳ型胶原呈阳性，Ki-67＜3%；desmin、S-、CD、CK、CD34、Syn、LCA、CgA、AE1/AE3、Dog-1呈阴性。内镜下活检可能导致不同程度的出血。少量的出血可能导致病灶的缩小，大量的出血则可能导致失血性休克等严重并发症。因此，对于此类病灶严禁活检，可细针抽吸活检。胃血管瘤可手术切除，预后良好。也采用内镜下切除、硬化剂（注射疗法、冷冻疗法）等，但治疗效果不理想，且易复发；范围较大或出血严重者需行局部楔形切除或胃大部切除术。
胃血管瘤应与类癌、未分化癌、血管内皮肉瘤、血管外皮细胞瘤、副节瘤、上皮型胃肠道间质瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤等进行鉴别。
参考文献：
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