来源：MZ腔内血管
肾动脉狭窄（RAS）是引起高血压、肾功能不全等疾病的重要原因之一。常见病因为动脉粥样硬化（90%）、多发性大动脉炎、肌纤维发育不良等。年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，医院介入科马锦锋教授针对肾动脉狭窄的治疗分享了宝贵经验。
临床表现
病史特点：无原发性高血压家族史；年龄＜20岁或＞50岁出现中重度高血压，对降压药反应欠佳；病史短，病情发展快，不明原因的突发肺水肿及肾功能不全。
体征：高血压（血压常高于/mmHg），以舒张压升高明显；大动脉炎患者可出现四肢血压不对称；部分肾动脉狭窄患者腹部及腰部可闻及血管杂音。
影像学检查
不同病因的肾动脉狭窄患者，其影像学检查结果各具特点。对于动脉粥样硬化患者，常累及开口或近1/3处，内膜不规则增厚；对于肌纤维结构不良患者，累及远1/3段或肾动脉分支，多发狭窄呈念珠状改变；对于大动脉炎，累及范围广，病变段管壁相对光滑。
治疗措施
治疗上，改善生活方式及药物治疗是基础。血管重建治疗，分为外科手术和介入治疗，其中介入治疗为首选治疗方法，包括PTA、PTS。RAS处理流程见Figure1。
Figure1
RAS处理流程
介入治疗
适应证
一般认为，肾动脉直径狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差＞20mmHg时，有血运重建的指征。最重要的是，评估肾动脉是否与临床症状存在因果关系。即除了血流动力学异常外，还需伴有以下至少1项临床指征，方可考虑介入治疗。包括：高血压3级；短期内患侧肾脏出现萎缩；伴有不稳定型心绞痛；难以解释的突发性或进行性肾功能恶化；使用ACEI或ARB降压药后，肾功能出现恶化；反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。
禁忌证
患侧肾脏明显萎缩，长径＜7.0cm和（或）阻力指数＞0.8；患者已有明确的对比剂过敏史或高胆固醇病史；预期寿命有限或无法耐受介入治疗；病变的肾动脉解剖结构不适合介入治疗；病变肾动脉的解剖结构虽然适合介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者。
关于肾动脉狭窄的诊断和处理的中国专家共识
不同病因导致的RAS，选择不同的治疗策略。对于动脉粥样硬化，开口部位的狭窄，建议直接置入支架；对于肌纤维结构不良，首选PTA（球囊扩张），支架仅用于扩张术中发生急性闭塞时；对于大动脉炎，首选PTA，急性期炎症控制2个月后，方可考虑介入治疗。
针对特殊情况的RAS血管重建治疗，如副肾动脉直径＜4mm，不建议行血管重建治疗；移植肾脏的RAS血管重建治疗，多发生于吻合口处，相当于单功能RAS，首选PTA，如果影像结果不满意或失败，可直接置入支架；RAS并存冠心病或颈动脉狭窄的患者，根据靶病变引起的临床症状、严重程度、手术风险等因素综合评估。
临床效果评价
高血压完全治愈（血压控制＜/90mmHg）可能性较小，只有10%左右。大部分高血压患者获益表现在血压不同程度降低，和（或）降压药物数量和（或）剂量减少。文献报道肾动脉重建后高血压获益在70%左右。
RAS血流重建后肾功能获益可定义为：肾功能改善，即Scr降低20%以上；肾功能恶化，即Scr增加20%以上；肾功能稳定介于两者之间。目前，多数学者将肾功能改善和稳定都归功于肾功能获益。据此定义，文献报道有80%左右肾功能血流重建后肾功能获益，20%左右肾功能出现恶化。
介入治疗是否优于药物治疗?
ASTRAI试验是一项前瞻性临床试验，研究者将至少有一侧肾功能狭窄且考虑可能从介入治疗中获益的例ARAS（动脉粥样硬化性肾动脉狭窄）患者随机分为支架＋药物组（n＝）和单纯药物组（n＝），随访5年后，两组的平均血压、肌酐清除率、心肾事件发病率和死亡率均无显著差异。
UK的一项单中心前瞻性纵向观察性研究，共纳入例狭窄＞50%的ARAS患者，其中例合并心力衰竭，终点是全因死亡或因心力衰竭住院，结果提示介入治疗可大幅减少心力衰竭患者的死亡率和住院的次数。
总结
（RAS≥70%＋跨狭窄收缩压差＞20mmHg）可视为血流动力学意义的狭窄＋临床指征，权衡血流重建后风险及获益，制定个体化治疗方案才可能使患者获益。已有指南与共识对RAS的处理意见不一致。因此，迫切需要建立新的共识，以推动临床问题的合理解决。