药物涂层球囊(drug－coatingballoon,DCB)于年问世，目前已成为治疗支架内再狭窄(in－stentrestenosis,ISR)的首选方法,对冠脉小血管病变、分叉病变以及不能耐受支架治疗的患者也是较好的选择。近年来，DCB治疗冠脉大血管原发病变(denovolesions)的研究也越来越多，初步结果令人满意，预示DCB在冠脉介入的主战场—－冠脉大血管原发病变的介入治疗领域有巨大的潜在价值，值得期待。
一、DCB治疗冠脉大血管denovo病变的文献依据
在单纯应用普通球囊扩张（plainoldballoonangioplasty，POBA）治疗冠脉病变的时代，由于血管壁的弹性回缩、血管内膜的夹层撕裂甚至急性闭塞，极易发生急性冠脉事件；与此同时，POBA治疗的患者再狭窄率也居高不下（30－40％）。由于支架的出现，尤其是药物洗脱支架（DES）在临床的普及应用，有效减少了血管内膜撕裂导致的急性心血管事件，也大幅降低了再狭窄的发生率。植入DES已成为当前冠心病介入治疗的标准策略。但是，DES在给患者带来巨大获益的同时，仍有诸多不尽人意且难以解决的问题。即便使用新一代的DES，介入术后晚期支架失败率（由于ISR或血栓形成）仍在10％以上。为防止支架内血栓，绝大多数支架术后的患者需要接受1年左右的双联（阿司匹林+氯吡格雷）抗血小板治疗。强化抗栓必然增加严重出血事件。国内外多个RCT试验显示，无论是稳定型冠心病还是ACS，介入术后1年内的主要出血事件发生率约为3.0－8.3％，严重后果不言而喻。因此，在不断优化DES支架的设计以及围术期药物治疗方案的同时，我们不禁反思，是否大多数原发病变的患者需要常规植入支架？能否在保证患者安全及治疗效果的前提下，逐步减少支架的使用？即使在POBA时代，也仅有5.1－6.9％的病人需要补救性植入支架；即使在POBA时代，仍有60％－70％的患者不会发生再狭窄。所以，单从技术角度考虑，单独使用DCB治疗冠脉大血管denovo病变，不仅可能，也是可行的。
二．DCB治疗冠脉大血管denovo病变的初步结果
1.denovo病变预扩张策略与补救性支架的比率：与常规植入支架的策略不同，单纯DCB策略时病变预扩张的结果决定手术操作的成败，需要更多地考虑预扩张球囊的选择（直径和长度）、预扩张的压力和持续时间，更多地使用非顺应性球囊或切割球囊等；既要尽量减少残余狭窄的程度，又要尽力控制血管内膜撕裂的发生。Her等采用与靶血管直径相同的普通预扩球囊或非顺应性球囊对病变进行预处理，预扩压力为命名压。Cortese等选择20－30mm长的半顺应性球囊对病变进行预扩张，预扩球囊直径与DCB直径的比值为0.9:1。处native病变（平均参考血管直径RVD为2.83mm）经预扩张处理后有52处(33.3％)出现夹层，但仅有4处(2.56％)病变需要补救性植入支架，单纯DCB策略成功率为97.44％。于雪等[12]的研究中（RVD≥2.8mm），58.9％的大血管病变患者需要使用非顺应性球囊或切割球囊。在该组患者中，90处大血管denovo病变经预扩张处理后仅有1处病变（0.01％）需要补救性植入支架。芬兰3个医学中心例denovo病变真实世界连续入组的注册研究显示，预扩张后撕裂夹层发生率不足1.0％（4例），仅1例需要补救性植入支架。Rosenberg等的处denovo病变（RVD2.0－4.0mm，病变长度≤25mm）的预处理经验也表明，只要按照目前相关的指南推荐进行适当的病变准备，需要补救性植入支架的比率仅为6.0％。
??2.DCB治疗冠脉大血管denovo病变的效果：Her等49例denovo病变（RVD2.5－3.0mm，病变长度≤24mm）9个月的造影结果显示，再狭窄率仅为4.1％，晚期管腔丢失（latelumenloss,LLL)为－0.12±0.30mm。于雪等9个月的造影随访也发现，DCB组最小管腔直径（MLD）不仅没有丢失，反而略有扩大（2.19±0.34mmvs.2.35±0.48mm），LLL为－0.16±0.48mm。芬兰的真实世界注册研究平均随访18.5个月的结果显示，术后12个月时的靶病变再次血运重建（targetlesionrevascularization，TLR）率为2.5％，MACE率为12％。该作者认为，无论是稳定性心绞痛还是ACS病人，单纯DCB治疗策略对包括大血管病变、静脉桥血管以及左主干病变都是安全有效的。
??Rosenberg等的大样本临床试验显示，DCB治疗冠脉denovo病变的临床效果甚至优于对BMS－ISR或DES－ISR的效果。Denovo组9个月时的靶病变血运重建（TLR）率为2.3％，明显低于BMS－ISR组（2.9％）和DES－ISR组（5.8％）；MACE事件（5.6％）也低于BMS－ISR组（7.8％）和DES－ISR组（9.6％）。
??Nishiyama等对比观察了DCB与DES治疗冠脉大血管denovo病变效果的区别。DCB组（27例）平均RVD2.88±0.57mm（DCB直径3.08±0.48mm），病变长度16.13±5.25mm（DCB长度20.93±5.12mm）。尽管DCB组即刻管腔获得（1.63±0.41mm）低于DES组（2.08±0.37mm）（p＜0.），但术后8个月复查时两组的MLD和LLL均无显著差别；尽管统计学差异不显著，DCB组的TLR低于DES组的TLR（0％vs.6,1％）。由于缩短了术后双联抗血小板治疗的时间，作者认为DCB治疗的安全性优于DES，影像学和临床效果与DES旗鼓相当。
??此外，Cortese等还发现，预扩张处理后，即使发生了A－C型夹层撕裂（48处病变），6－9个月复查时的LLL仍然较低（0.14，－0.14至0.42mm）。
??3.单纯DCB策略治疗冠脉大血管denovo病变的安全性：冠脉大血管denovo病变预扩张后如遇严重撕裂夹层可随时转为植入支架的策略。C型夹层也可不植入支架，严密临床随访观察。Cortese等随访观察了5例C型夹层病变的转归，6－9个月后有4例完全恢复正常，另1例转归为A型夹层。
??上述试验都采取了术后1－3个月（多数为1个月）的双联抗血小板治疗，不仅从理论上最大程度地减少了各类出血事件，临床随访观察血栓事件也极少发生。
三.DCB治疗冠脉大血管特殊denovo病变的临床试验
1.旋磨+DCB治疗复杂钙化denovo病变:Rissanen等报道了一组高出血风险复杂钙化denovo病变采用旋磨+DCB治疗的效果。该组患者（65例82处病变）平均年龄72?±?10岁，其中82％的患者伴有至少1项出血风险，32％为ACS。术后双抗血小板疗程平均为1个月，平均随访时间为17个月。DCB的直径为3.09±0.44mm（2.5－4.0mm），长度为24.36±5.07mm(15－30mm)。结果发现手术操作成功率为10％，无一例急性血管闭塞事件发生。术后1年时的TLR为1.5％，MACE为14％；术后2年时的TLR为3.0％，MACE为20％。该试验结果初步显示，旋磨+DCB治疗复杂钙化denovo病变安全有效，特别适用于高出血风险的病人。
??2.DCB治疗denovo弥漫长病变：Costopoulos等的队列研究探讨了DCB在denovo弥漫长病变(＞25mm)中的应用价值。两组各93处病变（RVD:DCB组2.44±0.37mm,DES组2.58±0.29mm；病变长度：DCB组47.3±18.1mm,DES组47.6±18.6mm）,DCB组中56.0％的病变采用了单纯DCB策略，7.4％补救性植入了DES，其余36.6％的患者因病变过长采用了DCB+DES的策略。两年随访结果显示，DCB组的临床效果与DES组类似(MACE：20.8％vs.22.7％,p=0.74；TVR：14.8％vs.11.5％,p=0.44；TLR：9.6％vs.9.3％,p=0.84)，但DCB组明显减少了支架的用量，其覆盖病变的支架长度明显小于DES组（29.0±9.1vs.50.2±18.2mm,p＜0.01），这对减少ISR和支架内血栓是有益的。
??3.单纯DCB策略治疗denovo分叉病变：Bruch等采用国际多中心注册研究观察DCB－only策略（必要时植入BMS）治疗冠脉分叉病变的安全性和疗效。入选罪犯血管为分叉病变的例患者（66.1?±?10.1岁）处病变（包括所有的Medina分型；分支血管直径≥2?mm）。该组患者80.3％为男性，31.5％伴有糖尿病，91.3％高血压，7.1％为STEMI，9.4％为NSTEMI。处病变共使用个DCB，植入64个BMS。其中53.8％(70/)的病变成功采用了DCB－only策略，34.6％(45/)的病变在主支血管至少植入1枚BMS，8.5％(11/)的病变在分支血管至少植入1枚BMS，3.1％(4/)的病变在主支和分支血管均植入了BMS。94.5％(/)的病人临床随访了9.8?±?2.0个月，TLR为4.6％，MACE为6.2％，无一例冠脉血栓事件。作者认为，对部分经过选择的分叉病变，DCB－only策略是安全有效的，而且缩短了双联抗血小板药物的疗程。
四．我国冠脉大血管denovo病变DCB治疗的研究动态
尽管DCB的临床应用越来越普遍，但对于冠脉大血管denovo病变的治疗，单纯DCB的策略仍是一个新课题，需要更多的影像和临床试验的证据。我国在这一领域的研究紧跟世界的脚步，而且有自己的特色。北京医院LiB等的随机对照研究（NCT），计划入组例（RVD2.5－3.5mm，病变长度≤25mm）稳定性心绞痛或ACS（除外STEMI）患者，随机分为DCB组和DES组，临床随访12个月。除使用QCA观察外，还采用OCT进行影像学评价。该试验目前正在进行中。浙医二院开展的FADDY研究（FrActionalflowreserveguidedDrugcoatedballoononlystrategyinDenovocoronarYlesions）是一个国际多中心、随机对照临床试验，计划入选靶血管参考直径2.5－3.5mm、病变长度≤28mm的心绞痛患者，通过FFR指导，比较单纯DCB或植入DES治疗冠状动脉原位病变的效果，试图从血管功能恢复的角度评价DCB治疗的价值。该试验预计年第四季度完成病例入选，年第三季度完成造影随访。医院开展的D－LesionLong研究(PCBforLongDeNovoLesionsofMainCoronaryArteries；NCT)以参考血管直径在2.75－3.5mm之间、病变长度≥24mm的病变为对象，主要终点指标为手术操作的成功率、LLL以及MACE事件发生率。其结果将进一步证实单纯DCB策略对真正的冠状动脉大血管denovo病变的可行性、安全性、影像学转归及临床效果，基本确定DCB对冠状动脉大血管denovo病变的实际价值。
作者：苗志林 王敬龙
专家简介
教授，年毕业于第四军医大学，年在第三军医大学获硕士学位,年在中国医科大学获博士学位。
现任医院心脏中心副主任，主任医师，中国医科大学、大连医科大学和辽宁中医药大学研究生导师，国务院政府特殊津贴专家。
美国心血管造影与介入协会专家会员(FSCAI)
中华医学会心血管病学分会影象学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会委员
《老年心脏病学杂志（英文版）》（SCI-E收录)编委
《心血管康复医学杂志》编委
《中国实用内科杂志》编委
《中国组织工程研究与临床康复杂志》编委
曾赴日本研修1年。擅长冠心病的介入诊断和治疗（冠脉造影、支架植入、冠脉内超声检查及药物球囊治疗冠心病等）；永久起搏器植入治疗缓慢性心律失常；顽固性心衰的综合治疗；高血压病的诊治及心内科危重急症的抢救等。
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