病例摘要
患者，男性，53岁，因「咳嗽、咳痰半年，咯血2个月，发热1周」入院。1.现病史：患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，咳嗽不剧烈，痰量不多，偶有咳痰带血丝，当时未在意，未系统诊治，咳血痰间断出现。1周前突发高热，体温39℃以上，发热前曾有寒战，无胸闷及胸痛，无呼吸困难，自觉胃部不适，脐周隐痛，但无恶心、呕吐，无腹泻，于当地诊所静脉滴注左氧氟沙星4天，症状未见好转。入院前3日在外院行胸部CT检查示右肺炎症，继续抗感染治疗。为求进一步诊治来我院门诊，门诊以「细菌性肺炎」诊断收入院，病来无头晕及头痛、无心悸，饮食少，睡眠差，大小便正常。2.体格检查体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg。神志清，双侧呼吸运动对称一致，叩诊右肺呈浊音，听诊右肺可闻及湿啰音（细小水泡音，更接近于帛裂音），左肺未闻及干湿啰音。双下肢未见凹陷性浮肿。余心脏、腹部、四肢体查未见明显阳性体征。3.实验室和影像学检查（1）血常规:白细胞计数7.89×/L，中性粒细胞百分比76.8%，红细胞计数4.22×/L，血红蛋白89g/L，血小板计数×/L;C-反应蛋白.86mg/L；（2）降钙素原:0.ng/ml；（3）痰培养:未见异常；（4）血气分析:pH7.21，PaOmmHg，PaCOmmHg；（5）尿常规:白细胞20/HP，红细胞15/HP，尿蛋白(++)；（6）肾功能:肌酐μmol/L，尿素氮9.02mmol/L；（7）尿培养:未见异常；（8）胸部影像学:右肺大片斑片影，如下图所示：（A肺窗，B纵隔窗；点击查看大图）4.临床分析：胸部影像学示右肺大片斑片影;血常规示中性粒细胞百分比增高，CRP、PCT明显增高、尿常规示高倍镜下白细胞、红细胞都明显增高。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎、泌尿系感染的诊断。考虑红细胞及尿蛋白异常与泌尿系感染有关，进一步完善痰培养、尿培养等相关病原微生物学检查，患者目前肾功能异常，考虑患者存在重症感染，累及肾脏所致。治疗经过
1.治疗方案：哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，静脉滴注抗感染;盐酸氨溴索30mg，每日1次，静脉滴注化痰;凝血酶1单位，每12小时1次，肌注止血。2.用药理由：患者于院外静脉滴注左氧氟沙星已4天症状未见好转，考虑病原体为左氧氟沙星未覆盖致病菌，因此入院后更换抗生素为哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染，同时进一步完善病原微生物的相关化验以明确致病菌，进一步指导临床用药。3.治疗效果：治疗3天后，体温降至正常，但仍间断咳痰带血，且量较前增多，右肺可闻及湿啰音。7天后复查血常规:白细胞计数6.6×/L，中性粒细胞百分比69%，C-反应蛋白69.80mg/L，降钙素原0.ng/L。患者贫血较前进行性加重，且肌酐μmol/L，尿素氮10.02mmol/L，肾功能呈进行性恶化趋势。复查胸部CT发现病情进展迅速。多次完善痰及尿培养均无异常，复查高倍镜下白细胞10/HP，红细胞25/HP。真正原因是？
1.考虑CAP的诊断是否正确？回顾整个病例，我们发现有两个疑点：（1）虽然咯血量大时也可以引起贫血，但本病例中患者咯血量与贫血程度并不平行，那么贫血是否与其他系统病变相关呢?（2）由于尿常规白细胞偏高，考虑患者存在泌尿系感染，但患者无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，且患者无尿路结石、糖尿病等易导致泌尿系感染的诱因，泌尿系感染的诊断是否成立?感染已控制，但胸部影像学不断进展，看来患者肺部病变不是单纯的社区获得性肺炎那么简单，应该从问诊、体格检查、化验检查重新整理思绪，究竟在哪个环节出现问题，导致诊断有误。患者有咳嗽，咳痰，咯血，血尿，肾功能进行性恶化，考虑肺出血-肾炎综合征或ANCA相关血管炎。2.进一步完善辅助检查:（1）抗核抗体系列、ANCA明确是否有ANCA相关血管炎等相关风湿免疫系统疾病;（2）抗肾小球基底膜抗体测定，明确是否有肺出血-肾炎综合征;（3）完善鼻窦CT及四肢肌电图明确是否有鼻部及肌肉神经传导受累(ANCA相关血管炎易累及鼻部及肌肉神经);（4）肾穿刺行肾活检组织检查，病理能明确肾脏受累的具体病因。结果:抗肾小球基底膜抗体阳性，肾穿刺示肾小球囊上皮可见新月体形成，证实了肺出血-肾炎综合征的诊断。3.最终诊断肺出血-肾炎综合征4.后续治疗方案：甲泼尼龙每日mg，每日1次，静脉滴注，冲击治疗3天;泼尼松60mg［1mg/(kg·d)］，每日1次，口服;环磷酰胺mg［2～3mg/(kg·d)］，每日1次，口服;同时进行血浆置换。肺出血-肾炎综合征
肺出血-肾炎综合征又称Goodpasture综合征，其病因尚不明确，可能与感染和(或)吸入某些化学性物质引起原发性肺损害有关，由于肺泡壁毛细血管基底膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故引起继发性肾损伤。Goodpasture综合征是一种少见的自身免疫性疾病。多见于男性，可发生于任何年龄，以20～30岁多见。主要临床表现为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、肾功能进行性恶化。Goodpasture综合征的诊断标准：（1）反复咯血、血尿、蛋白尿、贫血、肾功能进行性恶化。（2）胸部影像学提示双肺弥漫性浸润影，抗肾小球基底膜抗体阳性。（3）肾穿刺活检提示肾小球内新月体形成。该患者由于呼吸道感染诱发疾病加重，起初误诊为单纯的社区获得性肺炎，并未将贫血、镜下血尿、蛋白尿、肾功能异常，与呼吸系统症状相联系，导致诊断偏差。思考与启发
从这个经典的误诊病例，我们能得到以下启示：（1）当抗感染治疗效果不佳时，应强调早期对拟诊「肺炎」患者进行积极的鉴别诊断，而不是频繁更换抗感染药物试错。（2）「牙痛看牙，脚痛看脚」这种局限想法禁锢了许多人的思想，导致诊断的偏差，全面多系统考虑疾病，才能真正找到最终的答案。（3）注重细节，尤其是一些当前诊断无法解释的异常现象。点击下方「阅读原文」，前往丁香园论坛，与站友们一起讨论！
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