邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院评审委员评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。确切发病机制不明。基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布,是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国RA的患病率0.32%~0.36%左右。
一、临床表现
流行病学资料显示,RA发生于任何年龄,80%发病于35~50岁,女性患者约3倍于男性。RA的临床个体差异大，从短暂轻微的少关节炎到急剧、进行性多关节炎及全身性血管炎表现均可出现，常伴有晨僵。RA多以缓慢隐置的方式起病,在出现明显关节症状前可有数周的低热,少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则急剧起病,在数天内出现多个关节症状。
(一)关节
可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现,前者经治疗后有-定可逆性,但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎,常伴有晨僵。
1.晨僵早晨起床后关节及其周围僵硬感,称“晨僵”(morningsiffness)。持续时间超过1小时者意义较大。晨僵出现在95%以上的RA患者。它常被作为观察本病活动的指标之一,只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵,但不如本病明显和持久。
2.关节痛与压痛关节痛往往是最早的症状,最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性,但时轻时重,疼痛的关节往往伴有压痛受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。
3.关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起,病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀,常见的部位与关节痛部位相同,亦多呈对称性。
4.关节畸形见于较晚期患者,关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈(swanneck)”样及“纽扣花样(boutonniere)”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能,致使生活不能自理。
(二)关节外表现1.类风湿结节是本病较常见的关节外表现，可见于20%~30%的患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不--结节直径由数毫米至数厘米,质硬、无压痛,对称性分布。
2.类风湿血管炎RA患者系统性血管炎少见。
3.肺肺受累很常见,其中男性多于女性,有时可为首发症状。
(1)肺间质病变:是最常见的肺病变,见于约30%的患者,主要表现为活动后气短,肺纤维化，肺功能和肺影像学如肺部高分辨CT有助于早期诊断。
(2)结节样改变:肺内出现单个或多个结节,为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。
(3)Caplan综合征:尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节,称之为Caplan综合征,也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多,较大,可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。
4.心脏受累RA患者可以出现心脏受累,心包炎最常见,多见于RF阳性、有类风湿结节的患者,但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30%的患者出现小量心包积液。
5.胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪,多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关很少由RA本身引起。
6.肾本病的血管炎很少累及肾,偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道。
7.神经系统神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。如正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征。多数患者随着炎症减轻神经症状能逐渐好转,但有时需要手术减压治疗。脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱,腱反射多亢进，病理反射阳性。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。
8.血液系统患者的贫血程度通常和病情活动度相关,尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血-般是正细胞正色素性贫血,本病出现小细胞低色素性贫血时,贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致;此外,与慢性疾病性贫血的发病机制有关，在患者的炎症得以控制后,贫血也可得以改善。在病情活动的RA患者常见血小板增多,与疾病活动度相关,病情缓解后可下降。
Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期,其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着,皮下结节，关节畸形,以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。
9.干燥综合征部分患者常有口干、眼干症状,30%~40%的RA患者可继发干燥综合征,需结合自身抗体,经口腔科及眼科检查进一步明确诊断。
二、实验室和其他辅助检查
自身抗体
RA新的抗体不断被发现,其中有些抗体诊断的特异性较RF明显提高，且可在疾病早期出现，如抗CCP抗体。
1.类风湿因子可分为IgM、IgG和IgA型。在常规临床工作中主要检测IgM型RF,它见于约70%的患者血清,其滴度-般与RA的活动性和严重性成比例。但RF并非RA的特异性抗体,其他感染性、自身免疫性疾病及约5%的正常人也可以出现低滴度的RF,RF阴性者也不能排除RA的诊断。
2.抗角蛋白抗体谱有抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)和抗CCP抗体。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白,CCP是该抗原中主要的成分,因此抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性高，已在临床中普遍使用,并被纳入年ACR/EULAR新的RA分类标准评分中。这些抗体有助于RA的早期诊断和鉴别诊断,尤其是血清RF阴性临床症状不典型的患者。
（参考资料来自教材、杂志和网上，一并致谢）