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本期主题
葡萄酒色斑的最新光电治疗进展
特邀嘉宾：于文心
上海市交通医院
激光美容中心医师
跟大家分享一下关于葡萄酒色斑最新的光电治疗进展。
相信血管瘤和血管畸形在国内大家并不陌生，血管瘤和血管畸形的发病率在全部流行病学的调查当中，大概是占人口中的2%，如果在中国人口中换算的话，相当于有万人口受到血管瘤或血管畸形疾病的影响。
根据国际上ISSVA的分型，血管瘤和血管畸形已经有了非常明确的诊断指标，可以看到血管瘤组织病理学的特点，在活检的病灶区域可以看到有大量的细胞增殖的表现，它是一个血管肿瘤的类型。
如果我们在镜下看到的是一个血管形态的扩张畸形样的改变，像右边这个图，可以看到很多扩张的血管里有很多红细胞分布，这样的类型是属于血管畸形的类型，葡萄酒色斑其实就是一个真皮层的毛细血管畸形。
葡萄酒色斑又称为毛细血管畸形。在小婴儿当中的发病率是个小婴儿当中有3-5个小婴儿可以出现分布在全身各个部位的红色斑块。早期的时候可能是粉红色的、平坦的红色斑块，随着年龄增长，有将近70%的人到了中年、壮年之后，会出现病灶的增厚，甚至是结节的生成。
像这些照片就都是葡萄酒色斑发展之后出现增厚的表现，像葡萄串珠样的结构，严重的影响患者的身心健康。
看一下葡萄酒色斑组织病理学的特点。葡萄酒色斑的特点是，在真皮层内可以看到上图这样扩张畸形的血管，血管口径很大，有很多红细胞在管腔里分布。
那下面两张图是患者正常皮肤的对照，可以看到正常皮肤里正常的血管都是呈现裂隙状的、细细的表现，跟病灶血管是有很大的区别的。
这是另外一位患者的组织病理学切片，大量扩张的毛细血管表现。
相信大家对于葡萄酒色斑的标准治疗方案都是再熟悉不过。自从RoxAnderson他们发明并提出了选择性的光热作用原理，葡萄酒色斑的治疗就有了飞跃式的进展，他们发现皮肤上不同的皮肤组织对光的吸收是有很多特异性的。在到nm之间的波长段出现了一个血红蛋白相对的吸收峰值，而在此波长段黑色素的吸收峰下降，染料激光就这样出来了。
因此染料激光治疗葡萄酒色斑的原理，其实就是透过血红蛋白的吸收峰，让光照到红胎记的时候被血红蛋白特异性吸收，达到光热作用，把血管破坏掉。
最经典的治疗就是现在的染料激光治疗。我们使用的机器是Vbeam，也就是现在国际上最主流的脉冲染料激光设备，它的治疗参数在上面都有展现出来，这是一个患者治疗五次之后的效果图。
这是另外一个患者，同样采用了Vbeam。这个小宝宝是做了四次治疗后的效果图。
这张照片是另外一个小宝宝，同样的设备Vbeam，四次治疗的效果图。
这是三次治疗的效果图。
这是五次治疗的效果图。
这也是一个五次治疗的图片。
刚刚看到的图片效果都还不错，但虽然染料激光是葡萄酒色斑治疗的金标准，仍然有高达70%的患者在多次的染料激光治疗下，仍然没有办法达到病灶的完全清除。
因此临床的医生以及学者就在思考，怎样才能进一步将疗效提升，影响疗效的究竟有哪些相关因素呢？
根据大量的研究，我觉得可以把影响疗效的因素分成两个方面，一是个体差异，二是现有治疗的局限性。
关于个体差异，刚刚何主任也提到了，像皮肤的特征或血管的特征等这些差异都可以造成激光治疗疗效的不确定性。比如皮肤黑、皮肤厚、皮肤的附属器多的皮肤类型，都可以造成物理性的遮蔽效果，让光学不容易穿透到皮肤深部来破坏想要治疗的血管。比如血流动力的因素、血管的流速，甚至是在做完治疗之后，血管出现的再生、新生，都有可能影响到激光疗效。
今天重点要跟大家介绍的就是后面这章节，看看在近几年中，最新的光电治疗进展是什么？其实就分为这几大部分，是近20年来的进展。
近20年来，最主要的是分为两大类，一是现有激光治疗的优化。在大家这么大量的临床治疗工作以及经验总结当中，让现有治疗更能够明确它的适应症以及治疗参数。另外就是一些有潜力的新技术。新技术很多都还在实验室研究阶段，今天也跟大家介绍一下我们最新的实验研究阶段，可能也会给大家提供一些很棒的设想。
这篇文献是发表在美国皮肤病学杂志，影响因子7分的JAAD杂志上的。虽然不是最新的关于葡萄酒色斑的治疗综述，却是我觉得近年来最经典、最好的一篇综述。
因为这篇综述里不仅介绍了一些最新的、有潜力的治疗方式，还介绍了这20年来大量的关于治疗设备、参数、治疗病灶、疗效、安全性、副反应等非常详细的数据，在这个文献中都可以找到。不管是有经验的医生，还是对这个疾病比较陌生的医生，都是一个非常好的入门学习的综述。
在这篇文献里可以看到，它比较了不同激光的治疗疗效，总结在这里面。像是最经典的染料激光，还有强脉冲光、、nm激光、光动力学治疗等，都有一些相应的研究以及参数在上面，非常详细。
对于增厚型的葡萄酒色斑，也可以采用像或nmNd：YAG激光这样的设备来达到病灶的清除。对于大面积的葡萄酒色斑采用光动力学治疗，也有可能是一个很棒的、有潜力的治疗方案。光动力学治疗在国内可能大家都不陌生，但在国外还处于研究阶段。
在20年前，国内就已经开展了一些光动力学治疗的临床大样本研究，可以看到很好的疗效。
在这方面中国开展的比国外还要更早，可以发现大部分关于光动力学治疗的SCI文章主要是一些中国学者进行发表和分享的。
最后介绍一下近几年来被认为是比较有潜力的一些新的光电治疗技术。首先是一个对于血管再生的治疗手段。
有学者在激光术后外用一些抑制血管生长的药物来干预血管新生，以达到更好的疗效。
后面分享的这两篇文章都是发表在皮肤科最好的临床杂志JAAD里的，这篇文章主要讲的是通过一个前瞻性的自身对照研究，在两块打了染料激光的区域，上面的其中一块涂了咪喹莫特，这是一个血管生长抑制的外涂药物，然后等了两个月观察效果，发现加用咪喹莫特的区域，效果更好。
这篇文章也是发表在JAAD杂志上，也是做了一个前瞻性的自身对照研究。研究发现在激光治疗术后外涂雷帕霉素，可以取得最好的疗效。认为激光联合血管生长抑制剂是一个有效提升激光疗效的方式。
也有学者提出一些增加血管吸光性的新技术，比如采用真空负压的形式，有学者发明出来一个真空负压的设备，放在皮肤上，进行真空负压的吸引，让本来比较细小的血管可以扩大，然后聚集更多血红蛋白，这时再去做激光治疗。因为血红蛋白的增加能让吸光性更好。
这个研究在正常皮肤和葡萄酒色斑的皮肤上都做了实验，可以发现经过真空负压的处理之后，可以取得更好的紫癜反应，也可以取得更好的激光疗效。
近几年来也有日本学者提出用注射的人造血红蛋白打到微循环当中。通过这样的注射方式，让葡萄酒色斑的血管里充满血红蛋白，充满的血红蛋白就可以吸收掉更多的染料激光的光源。
用鸡冠模型进行的研究发现，采用这种治疗手法，可以让激光疗效进一步提升，并且可以损伤到更深部的血管。
也有学者提出注射金纳米棒这样的物质到循环体内，可以让血红蛋白的吸光率增高。在进行nm的激光治疗时，会有更好的光学吸收效果，产生更好的疗效。我们介绍的这些新设备和技术，都还在实验室研究阶段，还没有普遍应用到临床。
以及采用外涂的光学穿透剂，这里面用的是无水甘油，涂在皮肤表面，然后进行nmNd：YAG激光的治疗之后，认为可以增加激光的穿透特性，增加激光疗效。
最后也有学者提出，如何更好的增加血管完全性的热凝固作用，这也是发表在JAAD杂志上的。
这位学者发现，在临床上如果搭配染料激光联合射频一起治疗的话，能让血管更均匀地被加热，产生更好的激光疗效。
也有研究采用的是一个脂质体里面包裹氨甲环酸，也就是包裹止血药物，把它注射到体内之后，当进行染料激光照射的时候，会引起血管的热凝固损伤，这个热凝固损伤出现的时候可以吸引脂质体的小颗粒聚集在损伤部位，这时候再采用第二个激发光源，就可以把脂质体当中的氨甲环酸止血药物释放出来，达到更好的血管凝固作用。
总结一下以上我们所阅读的最新的、国际上具有潜力的治疗手法，实际上对于对染料激光抵抗甚至无效的这些葡萄酒色斑，我们要怎样更好地增加一些光学穿透的深度或是血管特异的吸收性呢？要分成以下几点。一是看看能不能做一些自身皮肤特性的改变，比如减少表皮的角质厚度、减少基底层的黑色素含量、还有减少皮脂腺的含量或是其它附属器的密度。
二是如何增加穿透深度？是不是要采用比如更深层的激光的穿透治疗。像是采用nm、nm、光动力治疗、强脉冲光或是光学穿透器这类的设备，都有可能再进一步增加穿透深度。
再来也可以想想如何增加血管内血红蛋白吸收光源的效率，来增加完全的光凝固作用。像前面提到的，不管是采用光敏剂这样的光动力学治疗、金纳米物质的注射、人造血红蛋白的注射、真空负压设备的使用、联合射频以及染料激光的更好的加热方式、注射可以造成血管血栓形成的药物，这都提供了一些可能增进疗效的思路。还有在做完激光治疗之后，搭配一些血管生长抑制剂的使用，也可能会再进一步的提升疗效。
问答环节：
问：如何避免和处理染料激光治疗鲜红斑痣后引起的副作用，比如水疱、紫癜等？
何洛芸：如果鲜红斑痣治疗之后出现水疱和紫癜，通常有两种可能。一是能量还是使用大了，其实现在并不主张打到很严重的紫癜反应，早期染料激光出来的时候，大家都觉得是打到有紫癜才有反应。一方面是患者或家属心里会觉得有反应了，是你治疗到了。二是我们自己对自己没有把握。实际上如果到了非常明显的紫癜，其实能量还是过了，或脉宽调的不是非常合适，其实只要打到鲜红斑痣的治疗区域有变色，有轻微变紫就可以了，到紫癜是有点重的，到紫癜就容易有水疱。
还有就是术后冰敷的时间，可能冷敷做的不是很到位。如果是给孩子治疗的话，孩子的哭闹可能会造成家长没能特别好的进行术后冷敷。而且现在术后都不主张冰敷，而是冷敷，就是温度不要过低，不要低于4度，4度以下可能会造成二次冻伤，所以一般都是用生物冰袋，生物冰袋不像传统放冰水的冰块冰袋那么冷。
关于术后冷敷方面，如果治疗面积稍大一些的我会建议患者冷敷半个小时，面积大的甚至要冷敷一个小时。如果小孩哭闹或是不配合的话，都是告诉家长冰袋拿回家，冷了以后继续进行长时间降温，因为像我们南方地区气温本来就比较高，表皮温度一直就比较高的，如果不能持续性降温就容易有水疱。
问：如何预防鲜红斑痣复发?
何洛芸：预防鲜红斑痣复发其实是一个非常复杂的问题，在临床上也经常有家长或患者问我。实际上是这样的，其实全麻麻醉有一个好处，就是可以让患儿或治疗的患者处于比较平静的状态进行治疗，减少了术后的哭闹。因为孩子用力的哭闹有可能引起血管的再通，治疗效果就可能会不好或复发。
还有什么其他更好的办法可以杜绝复发呢？国际上这几年的热点就是血管抑制剂的外涂，比如说雷帕霉素，还有于文心博士也讲到了的咪奎莫特外涂。但目前在国内好像没有已经有证的，在市场能够销售的、正规的血管抑制剂的外涂制剂可以用。
我有一张幻灯片是讲到国外研究发现，在脉冲染料激光治疗之后，会有一些促进血管蛋白生成的因子的表达，这就有可能是造成鲜红斑痣复发的原因，他们认为雷帕霉素的外涂可以降低这些蛋白的表达，有一部分学者认为从治疗前就应该开始外涂雷帕霉素的外用制剂，然后再进行染料激光的治疗。
问：德宝松局部注射能够使鲜红斑痣萎缩么？
何洛芸：一般应该不会有人拿德宝松来治疗鲜红斑痣，我知道会有一些医生把它用来治疗血管瘤，做瘤体内的注射。一般我们都不会用德宝松来治疗鲜红斑痣，因为鲜红斑痣本身不是血管的增生，而是脉管的畸形，所以用德宝松注射我个人认为应该是没有什么用，而且会引起局部皮肤的萎缩、瘢痕等副作用。
问：血管抑制剂有那些？怎么使用？
何洛芸：其实目前在国内血管抑制剂并没有普遍使用，这两年很大的热点、很多