果
一、文献筛选流程及结果
初检出相关文献篇，经逐层筛选，最终纳入15篇文献［11-24］，包括5篇RCT和10篇队列研究（见图1）。
二、纳入研究的基本特征与质量评价结果
此研究共纳入例患者，其中例接受联合治疗，例接受标准治疗。纳入研究的基本特征见表1，因陈小青研究经多种途径查找，未查到完整数据，文献质量较差，故不予引用，我们对剩余的9篇队列研究行NOS评分，结果提示均为相对高质量研究，5篇随机对照研究方法学质量评价无高风险文献。
三、Meta分析结果
1.肾功能改善方面:（1）血肌酐：共纳入10篇文献［11,13-16,18-21,24］，我们对其行Meta分析，结果显示（图2）：各研究间有异质性（P0.，I2=83%)，采用随机效应模型；联合治疗组血肌酐降低更明显，其差异有统计学意义（SMD=-0.51，95%CI：-0.92~-0.09，P=0.02）。
（2）依据随访时间对血肌酐指标行亚组分析：根据随访时间长短将肌酐数据结果分为短期疗效（随访时间≤6个月）［11,14－15,18,20-21］［SMD=-0.27，95%CI：-0.47~-0.07，Z=2.70（P=0.）］和长期疗效（随访时间＞6个月）［13,16,19,24］［SMD=-0.61，95%CI：-0.90~-0.32，Z=4.08（P＜0.）］，Meta分析结果提示联合治疗组短期疗效和长期疗效较治疗前效果明显好转，且差异有统计学意义。
（3）血尿素氮：共纳入4篇文献［11,18,20-21］，Meta分析结果显示（图4）：各研究间有异质性（P=0.，I2=74%)，采用随机效应模型；联合治疗组尿素氮降低不明显，其差异无统计学意义（SMD=0.25，95%CI：-0.37~0.87，P=0.43）。我们考虑原因可能为尿素氮受饮食、机体代谢和感染等影响较大所致。
2.原发病控制方面:（1）BVAS：共纳入5篇文献［11-12,16,18,22］，行Meta分析，结果示（图3）：各研究间有异质性（P0.，I2=86%)，采用随机效应模型；联合治疗组炎症控制更明显，其差异有统计学意义（SMD=-1.15，95%CI：-2.02~-0.28，P=0.）。（2）血清ANCA水平：共纳入5篇文献［11-12,18,20\
21］，我们对其行Meta分析示（图4）：各研究间有异质性（P=0.04，I2=61%)，采用随机效应模型；联合治疗组原发病控制更理想，其差异有统计学意义［SMD=-0.85，95%CI（-1.13,-0.58），P＜0.］。
3.长期随访结局方面:（1）复合终点：共纳入9篇文献［13-17,19,22-24］，Meta分析结果显示（图5）：各研究间较少异质性（P=0.25，I2=22%)，采用固定效应模型；联合治疗组发生死亡或ESRD比例小于标准治疗组，其差异有统计学意义（RR=0.67，95%CI：0.53~0.84，P=0.0）。（2）脱离透析：共纳入7篇文献［15-18,20,22,24］，结果示（图6）：各研究间无统计学异质性（P=0.37，I2=8%)，采用固定效应模型；联合治疗组脱离透析比例高于对照组，其差异有统计学意义（RR=1.32，95%CI：1.08~1.61，P=0.）。
4.不良反应方面:共纳入6篇文献［11,15,17,20-21,23］，Meta分析结果显示（图7）：各研究间无异质性（P=0.56，I2=0%)，采用固定效应模型；联合治疗组不良反应发生率和标准治疗组相当，不良反应主要包括肺部感染、肺结核、带状疱疹、胃肠道症状及肝损害等，其差异无统计学意义（RR=0.74，95%CI：0.53~1.04，P=0.08）。
四、敏感性分析和发表偏倚评估
Meta结果提示肌酐、尿素氮、BVAS、血清ANCA水平异质性大，我们均采用随机效应模型，对肌酐已行亚组分析，对剩余3项指标行敏感性分析，提示总体分析结果稳健。采用漏斗图进行发表偏倚评估，以肌酐做漏斗图，结果提示纳入研究在图的两侧大致对称分布。
讨 论
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎是原发于血管壁的免疫性炎症与坏死并导致组织损害和器官功能损害的一类系统性疾病，由于患者血液中普遍存在ANCA，又被称之为AAV［25］，常累及于肾脏和肺脏，肾脏受累病理学多表现为坏死性肾小球肾炎和的新月体形成，临床表现多见血尿、蛋白尿和快速进行性肾功能恶化，预后极差［26］。在轻症AAV中，激素联合环磷酰胺治疗是AAV首选的诱导缓解治疗方案，对于病情严重的AAV患者,国内外学者提出可以采用血浆置换联合治疗［27-28］。
因此，我们对现有数据进行定量分析，评估标准治疗联合血浆置换对AVV患者肾损害的影响。结果显示血浆置换可降低复合终点事件、增加脱离透析的比例，差异有统计学意义，各研究间异质性小，这与JayneDR等研究的MEPEX试验［15］的结论一致：血浆置换联合泼尼松和环磷酰胺可改善血清肌酐水平＞μmol/L患者的肾脏恢复率。
Szpirt等研究表明对于肌酐水平＞μmol/L的韦格纳肉芽肿病患者，推荐使用血浆置换进行诱导治疗，而对肌酐＞μmol/L的患者的联合血浆置换治疗有限，本研究因纳入研究肌酐仅提供平均水平，无法对各阶段肌酐水平病情改善情况进行分析。对血肌酐＞μmol/L的患者进行分析，结果显示联合血浆置换可明显改善肾功能、控制原发病。这与国内周培一、陈洪等研究提示联合血浆置换可改善患者肾功能、降低死亡率的结论相一致。
此外，因异质性大，本研究就随访时间对肌酐行亚组分析，肌酐改善情况结果显示长期疗效和短期疗效较治疗前有所改善，因此Meta分析结果可靠。然而，两组间尿素氮降低不明显，其差异无统计学意义，我们考虑原因可能为尿素氮受饮食、机体代谢和感染等影响较大所致。并且我们还对两种治疗后不良反应发生率进行数据统计分析，不良反应主要包括肺部感染、肺结核、带状疱疹、胃肠道症状及肝损害，结果显示两组不良反应发生率无差异，这与临床工作中具体实际相吻合。
我们考虑因纳入各研究个体化治疗方案、随访时间、随访开始时肾脏病变情况、病程、纳入文献的质量以及中西方人口基本特征等因素的不同等，我们的荟萃分析是全面的，但仍未达到最佳信息量，导致研究结论仍有局限性。令人欣慰的是，尽管存在这些临床差异，但没有统计学异质性。有明显统计学异质性的，我们采用随机效应模型、亚组分析或敏感性分析处理。我们证明了联合血浆置换是一种很有前景的疗法，可以广泛改善AAV患者的预后。但是仍然需要更多大样本多中心的研究证实我们的结论，PEXIVAS研究［2］是迄今为止进行的最大规模的AVV试验，目前仍在进行中，我们期待它能提供我们更多的证据。
参考文献(略)
(本文编辑:尹智炜、王建中)
(收稿日期：-10-24）
赵朵,刘赛磊,李静.血浆置换联合激素或/和免疫抑制剂治疗ANCA相关性小血管炎严重肾损害临床疗效和预后的Meta分析［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，9(2)：67-73.
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