糖尿病的慢性并发症，可遍及全身各重要器官，与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群所有原因的死亡率增加1.5～2.7倍，心血管病的死亡率增加1.5～4.5倍，下肢坏疽及截肢率增加20倍。 糖尿病的慢性并发症，主要包括大血管病变、微血管病变、神经病变。本期主要讨论糖尿病引起的大血管病变。 糖尿病并发冠心病 以前人们往往把糖尿病和冠心病看作是两个独立的事件，然而越来越多的证据表明，高血糖与心血管疾病之间可能具有共同的发病基础——“胰岛素抵抗”。胰岛素抵抗可以导致多种代谢异常，如高血糖、高血压、脂代谢异常、肥胖等，这些都是心血管危险因素，由此可以理解为什么糖尿病人容易合并心血管并发症。 临床特点 糖尿病患者并发冠心病时，冠心病的一些典型症状常常被糖尿病所掩盖，对此，应引起糖尿病患者的高度重视。由于糖尿病性神经病变可累及神经系统的任何一部分，特别是神经末梢，当病人的神经末梢受损时，即使发生了严重心肌缺血，疼痛也较轻微而不典型，甚至没有心绞痛症状，无痛性心肌梗塞的发生率较高，而且休克、心力衰竭、猝死的并发症也较多，预后较严重。糖尿病患者并发冠心病有以下几个临床特点。 起病早、发病率高据统计，糖尿病人患冠心病的年龄较非糖尿病人提前约5年，糖尿病人冠心病的发生率比非糖尿病人高2～4倍。 无症状性心绞痛、无痛性心梗较多见，许多糖尿病病友尽管心电图显示心肌缺血很严重，但却从来没有心前区疼痛的症状，这种无症状性心肌缺血（包括心绞痛及心梗）在糖尿病病友中很常见，主要与病人感觉神经受损有关。 临床症状不典型糖尿病患者发生心梗时症状往往不典型，没有明显的胸痛，仅有恶心、呕吐、疲乏无力等症状，或以充血性心力衰竭，或心律失常、心源性休克等急性心梗并发症作为突出表现，因此，易被漏诊、误诊而延误病情。这类病友约占1/3左右。 病变程度严重、预后差糖尿病人冠心病往往多支冠脉受累，而且血管狭窄程度较高，病情进展快。糖尿病人心梗具有再发率及死亡率较高的特点，预后远比非糖尿病人群的冠心病要差。 容易发生猝死糖尿病性心脏病者偶因各种应激、感染、手术麻醉等可致猝死。临床上呈严重心律失常或心源性休克，起病突然，有的病人仅感短暂胸闷心悸，迅速发展至严重休克或昏迷状态。 治疗要点 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明：单纯控制血糖可以明显减少眼底和肾脏等微血管病变的发生率，但对于心血管并发症并无显著降低。目前国内外专家一致认为，应当彻底改变传统的以单纯血糖控制为中心的治疗观念，主张全面控制各种心血管疾病危险因素，除了降糖以外，还要降压、调脂、减肥、戒烟等等，这是当今糖尿病治疗的最新理念。 非药物治疗改变不良的生活习惯，注意作息规律，低热量、低脂肪饮食，适当增加运动，戒烟，保持心理平衡等。 控制高血糖尽可能将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5％以下。近年来一些临床研究证明，某些磺脲类药物（主要指优降糖）会影响心肌缺血预适应，加重心肌缺血。对合并心血管疾病的糖尿病人，在使用磺脲类药物时，不宜选用优降糖，可选用具有降纤、降粘作用的格列齐特或格列美脲，当然最好是用胰岛素治疗。为避免低血糖的发生，对老年人的血糖控制标准可以适当放宽。因为低血糖可使交感神经兴奋性增加，心率加快，心肌收缩力加强，使心肌耗氧量增加而导致心绞痛发作，甚至诱发心肌梗死。 控制高血压力求使血压控制在/85mmHg以下。降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这两类药物对糖代谢和脂代谢无不良影响，并且还具有肾脏保护作用。对于已有冠心病，且左室功能受损者，即使患者的血压和尿白蛋白排泄率正常，应用血管紧张素转换酶抑制剂也是有益的。另外，长效钙离子拮抗剂（CCB）也是也个不错的选择。β受体阻滞剂对糖尿病人不是绝对禁忌，但由于该类药物可以掩盖降糖过程中的低血糖反应，故一般不用。大剂量的利尿剂会引起血糖、血脂升高，故糖尿病人应慎用。 纠正脂代谢紊乱糖尿病患者应该与冠心病患者一样接受严格的调脂治疗，可采用饮食、运动和降脂药物联合治疗，他汀类降脂药物是降低LDL-C的首选药物。 积极使用阿司匹林阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用。作为常规用药，阿司匹林可用于糖尿病患者心脑血管事件的一级预防和二级预防，具体用量通常为75～mg/天。 改善胰岛素抵抗由于胰岛素抵抗是糖尿病和冠心病的共同致病因素，因此，选择降低胰岛素抵抗的降糖药物（如二甲双胍和吡格列酮）可起到更好的临床效果。 扩血管、抗凝及溶栓治疗药物可以选择银杏叶制剂、丹参、消心痛、极化液、低分子肝素等等。一旦发生急性心梗，应予早期溶栓（尿激酶、链激酶等）治疗，具体指征和方法与通常急性心梗病人相似。 糖尿病并发脑卒中 由于糖尿病病人存在胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足，导致糖、脂代谢紊乱，而高血糖、高血脂不仅可以加速动脉粥样硬化，而且使病人血液呈高凝状态，再加上糖尿病病人往往同时合并高血压，这些危险因素的聚集，使糖尿病人很容易发生脑卒中。 临床特点 1.糖尿病合并脑卒中多为缺血性卒中，以多发性腔隙性脑梗死最为多见，这是由于在糖尿病人当中，小动脉硬化的发生率明显高于非糖尿病者，广泛的血管病变必然会造成多部位梗死灶。 2.由于脑卒中多见于2型糖尿病患者，而2型糖尿病“三多一少”典型症状多不明显，有些患者是在诊治脑血管病时才发现血糖高。这时区分究竟是糖尿病还是急性脑卒中时应激性血糖升高往往比较困难。检查糖化血红蛋白（HbA1c）有助于区分这两种情况，前者HbA1c明显增高，后者HbA1c多正常。 3.由于糖尿病患者早晨血液浓缩，血压常比较高，而且各种升糖激素往往在早晨升高，所以糖尿病人的脑卒中多发生在清晨前后。 4.糖尿病患者的脑卒中常无明显诱因，临床症状也往往不典型，轻者可没有任何症状，或仅感觉轻微头痛，缺乏局限性神经体征，只是在对糖尿病患者行颅内CT、MRI扫描时意外发现；重者出现失语，部分肢体活动无力或活动障碍，可有嗜睡、反应迟钝甚至昏迷。 5.糖尿病人脑卒中复发率高，可以在同侧，也可以在对侧，而且每次复发病情均较以前加重，死亡率加倍。血糖控制不好是糖尿病人脑卒中和再发脑卒中的重要危险因素。 6.糖尿病病人发生脑卒中的病情严重，死亡率高，其预后与高血糖显著相关。 治疗要点 糖尿病人一旦发生脑卒中，应按照就近原则，医院。力求尽快确诊脑卒中的类型。治疗采取以下措施： 1.合理控制血压，使之保持在正常（或正常略偏高）水平。注意避免把血压降得过低而出现窃血现象及脑灌注不足。 2.保持呼吸道通畅，呼吸困难时给予吸氧，必要时加用呼吸兴奋剂。 3.缺血性脑卒中发病48小时内不宜静脉输葡萄糖液，因为在脑卒中急性期，往往存在应激性高血糖症，输葡萄糖液有可能使高血糖症进一步加重，产生不良影响。 4.如确诊为急性脑血栓形成，可采用抗凝、溶栓治疗，药物可选择低分子肝素、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（如rt-PA）等等，此外，还可使用活血通脉药物，如尼莫地平、川芎嗪、低分子右旋糖酐等，改善病灶血流供应，促进侧支循环的建立，与普通脑梗死治疗原则相同；如确诊为急性脑溢血，则应给予积极脱水、降低颅内压及脑水肿，适度控制血压，酌情给予止血药物，出血量较大或压迫重要部位时应考虑及时手术治疗。注意在控制脑水肿时，尽量不用糖皮质激素，以免影响血糖。 5.加强对高血糖的控制。最好是用胰岛素控制血糖。注意血糖不宜降得过快，否则有诱发脑水肿和低血糖的危险，低血糖可加重脑组织损伤，另外，在控制血糖的同时要注意保护心脏及肾脏。 6.酌情使用改善神经营养与代谢的药物，如脑神经生长因子、胞二磷胆碱等。 7.纠正电解质失衡。严格控制盐的摄人，适当给予利尿剂，使血钠保持在正常范围的低限，以防止血容量增加诱发血压升高和心力衰竭。 8.对症支持治疗，如控制体温升高，抗感染，加强营养支持，尤其是鼻饲的昏迷病人，更要注意热量的补充及维生素营养成分的补充。 9.良好的护理非常重要，保持口腔清洁，保护皮肤防止褥疮，做好翻身、按摩等。 10.病情稳定后应及早开展康复治疗，理疗、针灸帮助患者肢体活动，以及早恢复肢体功能。发病超过1～3个月后的陈旧性脑卒中，任何治疗均难收显效。 糖尿病下肢血管病变 下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，使下肢血管病变的发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。 临床特点 糖尿病下肢动脉病变患者中只有10%～20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状，在50岁以上的人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%～33.9%，远低于冠心病和卒中。由于对下肢动脉病变的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者。这直接影响其预防性治疗，应加强外围动脉疾病的筛查和早期治疗。 50岁以上，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常和需要进行心血管危险因素评估的糖尿病患者，均应该进行下肢血管评估以明确有无下肢动脉病变。 治疗要点 糖尿病下肢血管病变的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险。 1.控制危险因素：包括控制高血糖、高血压、纠正血脂异常和应用阿司匹林治疗、戒烟和限制酒精摄入。 2.间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。 3.血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑等。 4.成型术：在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血管成型术、血管内支架植入术等。 5.外科手术：在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术等。 在门店中遇到的大血管病变的糖尿病人，一般属于院外恢复期，首先要血糖控制平稳，其次对症治疗。可在控制血糖达标的基础上选择对症药物。对于急性期或门店无法处理的糖尿病人，可予以糖尿病基础教育和血糖监测教育（或服务），并推荐到相关熟悉的糖尿病专家或医疗机构就诊，以免延误病情。
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