故事半虚构
如果有雷同
请对号入座
上午8点多钟，刚刚忙乎完早晨的一波患者的上机，坐下没两分钟，透析室来了两位客人：一位五十多岁的阿姨和一位不到三十岁的小伙子。
这位阿姨身材瘦削，面色略带疲惫，看上去很眼熟的样子。
再一回忆，想起来了：大概一个多月之前，阿姨就曾经单独一人来咨询过一次，主要目的是想给她儿子——也就是跟她一起来的小伙子——联系来我中心继续接受透析治疗。
今天，儿子有空，母子俩就一同过来看看环境，看是否想转过来透析。
请母子俩落座之后，跟小伙子聊了起来。
小伙子不到30岁，姓L，为了方便，下文就叫他小L吧。
大概是两年前发现的肾脏病，最初的表现是视力模糊，到医院一查，血压高，/mmHg，抽血化验，肌酐已经高达μmol/L了。
肾脏的代偿能力比较强大，两个肾脏一共万小球，只要不超过四分之三的肾小球废弃，也就是说，只要有四分之一，大约50万肾小球还能基本正常工作，就能够保证代谢体内含氮代谢产物和水钠调节的正常功能，肾脏功能指标就不会发生异常。
换句话说，一般情况下，慢性肾脏病患者只要发生了血清肌酐和尿素水平的超标，就意味着至少有四分之三的肾脏已经坏掉了。
而在此之前，可能很多患者并没有特殊的不适，相当多的慢性肾脏病患者最初就诊并不一定是看的肾脏科，有的患者血压控制不佳就诊于心血管内科，有的患者消化道症状很重就诊于消化内科，也有像小L这样就诊于眼科的，临床上并不罕见。
小L并不死心，带着一丝幻想又医院。
不出意外，医院给出的诊断和治疗的建议并没有任何变化，于是，直接在该院开始了血液透析治疗。
没有合适的血管通路，血液透析就无从谈起。
通常的做法是：先插临时血透导管，透几次，病情稳定之后抓紧时间建立自体动静脉内瘘（AVF），等内瘘成熟之后，拔管。
但对于部分血管条件不是特别理想，估计内瘘成熟时间远超一个月的患者，我国的指南就不建议选用所谓的临时导管，而是建议插一根带有袖套的隧道式导管，也就是我们通常所说的「长期管」或者「半永久导管」。
其原因，在我之前写的两篇文字颈内静脉临时血透导管的是与非（上）和颈内静脉临时血透导管的是与非（下）中有详细描述，简单来说就是：相对于不带隧道的临时导管而言，隧道式导管发生感染以及中心静脉狭窄的概率似乎更低一些。
可能部分的出于这方面的考虑，医院直接给患者插了一根半永久导管。
再加上患者患病之初便表示要尽快做肾移植手术，于是，这根导管便一直戴到了现在。
前文所述，这次患者来我中心，主要目的其实还不是进行动静脉内瘘手术，而是想转到我中心继续进行透析治疗，主要原因是离家更近一些。
所以，最开始，我并不知道患者其实尚未建立自体内瘘的情况，还以为患者在使用了一段时间长期管之后已经建立起了自体动静脉内瘘呢。
因而，当我查看患者两侧上肢均没有动静脉内瘘，尤其是血管条件看上去都还是不错的时候，多多少少还是有点震惊，不禁发问：
你咋没做瘘呢？
答：导管用着挺好的呀，为啥做瘘？
看来这小伙子虽然已经透了一年多，可在血管通路方面的认知水平还是个小白。我心中暗忖。
看来，有必要开启碎碎念模式对这位小伙子进行正向洗脑了。
话说自从年美国医生Bescia发明了自体动静脉内瘘之后，一举解决了维持性血液透析患者长期的血管通路问题。
之后，中心静脉导管，包括所谓的临时导管和带Cuff的导管相继问世，此外，材料学的进步促使人工血管内瘘也逐渐应用于临床之中。
截至目前，维持性血液透析患者的血管通路大致上分为自体内瘘（AVF）、人工血管内瘘（AVG）和中心静脉导管（CVC）三大类。
严格意义上讲，目前的这三种血管通路都各有优缺点，都不是最理想状态下的血管通路：既能够保证足够的血流量，又可以长期重复使用，再就是并发症相对较少。
不过，比较起来，现在公认的血管通路的优先顺序是AVF优于AVG、最后才是CVC。这个结论是基于相当多的临床数据得到的。
通常情况下，我们主张在患者即将进入维持性血液透析状态时就提前建立起自体动静脉内瘘，不过，这项工作说起来容易，实际操作起来还是难度很大。
一方面是我们的慢性肾病管理水平总得来说还处于一个比较低的状态，相当一部分患者，比如本文的主人公小L，一发现就已经是终末期肾病了，没有给AVF的建立和成熟留出足够多的时间；
另一方面，便是患者甚至医务人员的意识和认知水平不到位的问题了。
插根长期导管，速度快的话，十几分钟就可以完工，而且患者透析的时候不用扎针，多好。
相反，内瘘的建立难度就大了不少，在使用过程中每次透析还要扎针，时间长了，有可能有狭窄、血栓、血管瘤形成等等等等问题，对于年轻人来说，还有个美观的问题，大夏天的连个短袖衫都不敢穿。
这些都多多少少会成为患者以及经治医生不想做瘘的原因，尤其是患者插完了长期管，尝到了甜头之后，做患者的思想工作更难。
如果这位患者是一位七八十岁的老人家，或许我也就听之任之了，但面前的这位小L却是一位小伙子，他未来的透析之路可能还会有二十年、三十年甚至五十年，这根导管能承担的起如此长时间的重担吗？
答案很显然：不能。
因为，导管导致的长期并发症包括血栓的形成、感染的发生以及中心静脉的破坏，其发生中心静脉狭窄甚至闭塞的发生率远超我们的想像和认知。而后者一旦发生，是透析患者的梦魇——基本上堵死了各种血管通路通往心脏的最后一段路——换句话说，一旦发生严重的中心静脉病变，再想建立长期的血管通路，包括AVF、AVG和CVC，其难度都会大增。
所以，我们的原则是能建立内瘘的患者，想方设法也要建立，人工血管内瘘的地位应当提高到第二选择，而中心静脉导管作为长期透析通路只能是最终不得已而为之的选择。
讲完了上面这些碎碎念，小L似乎有些心动，说，我再考虑考虑。
不过，他又多说了一句：如果我短期内做了肾移植呢？
回答：那当然更好，如果真的是这样的话，自体内瘘的建立当然可以重新考虑。不过，目前的实际情况是，肾脏移植并不是想做就做的，其中最大的问题便是器官源。大致上，我国目前肾移植患者平均待肾时间大概是四到五年左右，也就是说，小L有很大概率需要等待几年时间才可以成功进行肾移植。
不过，如果运气足够好，几个月内完成肾移植也不是绝对不可能的。
所以，最终，决定权还是给了小L本人。
今天的故事讲完了。
再过两天，就是农历戊戌年春节，在此，卡卡祝手机前的您：
新春快乐
阖家幸福
狗年吉祥
万事旺旺
题图来源：f.