本来是肾病，为什么出现偏瘫
医院李青
一位66岁男性，今年4月份因为下肢水肿就诊，检查发现大量蛋白尿，尿蛋白定量4g/d（正常值＜0.15g/d，如果≥3.5g/d就称大量蛋白尿），低蛋白血症，诊断为肾病综合征。当时建议他住院治疗，他说回去考虑考虑，结果这一考虑就是半年，期间也吃过药，听别人介绍服用金水宝和尿毒清治疗。
前几天突然出现偏瘫、失语，到医院诊断为脑梗死，而医院，失去了最佳的溶栓时间，所以偏瘫已经不可逆。
住院后检查，发现尿蛋白更严重，尿蛋白定量11g/d，血浆白蛋白低至14g/L（正常35g/L以上）。肾病综合征，当血浆白蛋白＜20g/L就被视为病危状态，考虑病情严重，于是转入肾内科治疗。
一、什么是肾病综合征
肾病综合征不是一个疾病，而是许多肾脏病的共同表现。无论什么原因的肾脏病，只要出现下列4个症状，就诊断为肾病综合征：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④水肿。其中符合①，②两项就可以诊断。
我解释一下这4个症状：
1、大量蛋白尿：大量蛋白尿的定义是尿蛋白定量≥3.5g/d。
大量蛋白尿是肾病综合征的核心。
肾脏的滤过膜如同人体的“筛子”，全身的血液每天都要流经肾脏的滤过膜。正常情况下，小分子的物质比如水、电解质及代谢废物肌酐、尿素氮、尿酸等能够自由滤过，而细胞及大分子物质比如蛋白尿、脂肪、糖等不会滤过到尿液中。
如果各种原因导致滤过膜受损后，蛋白质等大分子物质就会通过受损的滤过膜漏到尿中形成蛋白尿等。滤过膜受损越严重，滤出的蛋白质就越多，形成大量蛋白尿。
2、低白蛋白血症：低蛋白血症的定义是血浆白蛋白≤30g/L。
血液中的蛋白质是在肝脏制造的。少量的蛋白尿，肝脏加快制造可以弥补丢失的蛋白，所以血浆白蛋白一般是正常的；但大量蛋白尿，蛋白丢失的太多，肝脏的制造不足以弥补丢失的蛋白，这就形成了低蛋白血症。
3、水肿：首发下肢水肿。
血浆白蛋白过低，血液的胶体渗透压下降，水分就从血液中渗到血管外，这就形成了水肿。
一般来说，血浆白蛋白＜30g/L时开始出现水肿。
肾病综合征的水肿称肾病性水肿，受重力的影响，水肿主要发生在低地位的部位比如下肢，长期卧床者发生在背部、臀部，严重者还可出现胸水、腹水、心包积液等。
4、高脂血症：胆固醇和低密度脂蛋白都明显高于正常水平。
脂蛋白和白蛋白在肝脏成比例制造，肝脏大量制造白蛋白的同时，也大量制造脂蛋白。但是白蛋白的分子量相对较小随尿液丢失了，而脂蛋白的分子量大就很少丢失，如此循环下去，脂蛋白逐渐蓄积形成高脂血症。
二、肾病综合征，还有更严重的并发症
肾病综合征，绝对不仅仅是上述4个症状，还会产生一些并发症，而某些并发症可能是致命的。
1、血栓栓塞性疾病：
人体的凝血和抗凝系统处于一个动态平衡中。正常情况下，血液畅流不息，是因为抗凝因子发挥作用；血管破裂时，血液及时凝固，此时凝血因子发挥主导作用。
发挥作用的凝血因子和抗凝因子都是蛋白质。抗凝因子的分子量小而凝血因子的分子量大，肾病综合征时抗凝因子最先丢失，而且丢失的更严重，此时凝血因子就相对占优势，血液处于高凝状态。此外，严重的高脂血症引起血液粘稠，二者共同作用使身体特别容易发生血栓和栓塞。
最严重的血栓和栓塞是下肢静脉血栓，脱落后可能引起肺栓塞，肺栓塞有时是致命的。
血栓栓塞性并发症是肾病综合征最严重的并发症之一，如处理不及时甚至导致死亡。
据报道，35%的肾病综合征会出现血栓栓塞并发症，当血浆白蛋白28g/L时更容易形成血栓。
2、感染：
严重的低蛋白血症，以及免疫球蛋白的丢失，人体的抵抗力下降，容易发生各种感染；此外，肾病综合征大多需要激素或者免疫抑制剂治疗，二者抑制了人体的免疫力，使感染的机会更多，感染更重。
常见于呼吸道和尿路感染。感染也是导致患者死亡的常见原因之一。
3、急性肾功能衰竭：
大量蛋白尿堵塞肾小管引起急性肾小管坏死，表现为少尿、无尿、血肌酐急剧升高，形成急性肾功能衰竭。如果处理不及时，导致代谢性酸中毒、高钾血症，后者也是致命的。
三、肾病综合征的常见原因
刚才已经提到，肾病综合征不是一个疾病，而是许多肾脏病的共同表现，许多原因都可以导致肾病综合征，概括起来说有以下原因：
1、原发性肾病综合征：
原发性肾小球肾炎，常见的类型有微小病变性肾病、IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。
2、继发性肾病综合征：
由肾外疾病导致的肾病综合征，包括：糖尿病肾病，系统性红斑狼疮肾炎，系统性小血管炎肾炎，过敏性紫癜肾炎，病毒相关性肾炎，肿瘤相关性肾炎，多发性骨髓瘤肾损害，肾淀粉样变等。
3、遗传性肾病综合征：
如Alport综合征等。
日本的一项研究发现，肾小球肾炎是最常见的原发性肾小球疾病，其中膜性肾病及微小病变性肾病加在一起占80%；而糖尿病肾病是最常见的继发性肾小球疾病，在年龄≥65岁的肾病综合征患者中，糖尿病肾病及淀粉样变肾病比例最高，其次是原发性肾小球疾病。
四、肾病综合征怎么治疗
肾病综合征是由不同的原因引起的，而不同的病因，治疗方法是截然不同的，所以确定病因非常非常重要，大多需要肾穿、肾组织病理学才能明确诊断。
1、激素或者联合免疫抑制剂：
无论是微小病变型肾病、IgA肾病或者膜性肾病引起的肾病综合征，还是狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、系统性小血管炎、病毒相关性肾炎、肿瘤相关性肾炎等引起的肾病综合征，大多需要激素并联合免疫抑制剂治疗，目的是抑制并修复肾脏滤过膜的损伤，减少血蛋白的漏出，减轻蛋白尿。
2、降糖治疗：
糖尿病肾病肯定要严格的控制血糖。
首选列净类降糖药，降糖的同时还有降尿蛋白和肾脏保护作用；GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）比如利拉鲁肽、度拉糖肽等也有一定的降尿蛋白作用。
3、降压药和降糖药
无论哪一种肾病综合征，都应该使用沙坦类或者普利类降压药，目的是在降压的同时降尿蛋白和肾脏保护；而且还要使用列净类降糖药，目的是降尿蛋白和肾脏保护。
4、抗凝治疗
肾内科医生遇到了肾病综合征，都要紧绷抗凝这根弦，时刻警惕血栓、栓塞的发生，并作出相应的处理。
所有的肾病综合征，都要使用抗血小板凝集药阿司匹林、氯吡格雷等；
当血浆白蛋白＜20g/L时，是血栓、栓塞的高危状态，此时要常规使用效果更强的抗凝药物肝素等，目的就是预防血栓的形成。
5、其他治疗
严重水肿者要利尿消肿；出现感染者，强力抗菌素治疗；出现酸中毒者，还要降钾、纠正酸中毒等。
五、肾病综合征的预后
不同原因的肾病综合征，预后是不一样的。
微小病变型肾病的预后最好，许多可以完全治愈。膜性肾病，如果度过了危险期，预后也不错。
IgA肾病、紫癜性肾炎的预后稍差，狼疮性肾炎、系统性小血管炎肾炎的预后较差。
局灶节段性肾小球硬化预后更差。
糖尿病肾病出现了肾病综合征，预后也很差。
肾病综合征是肾内科的百科全书，读懂了肾病综合征，也了解了大半个肾内科。
回头再说这位患者。
他就是因为肾病综合征，导致了脑血栓和下肢静脉血栓，幸运的是，没有发生肺栓塞。
半年前他第一次就诊时，基本排除了糖尿病肾病，临床推断膜性肾病的可能性大。
膜性肾病特别容易发生血栓栓塞性并发症。
当时已经给他交代过存在的危险和可能的结局，让他住院一是为了确诊，二是进行针对性治疗，避免并发症的发生。假如半年前接受正规治疗，肯定不会出现现在的结局。
但是他侥幸、犹豫，根本问题还是他不相信。
不到黄河心不死，许多患者总是抱有这样的侥幸心理，最后延误治疗。
对严重疾病的治疗，请遵从医生的建议。
李青大夫