目前，武汉市及周边地区，新型冠状病毒感染非常猖獗，临床上很多患者住院后已经被确诊为新型冠状病毒感染的肺炎。前段时间，医院科教部已经在群里分享了很多新型冠状病毒肺炎诊疗经验分享（包括危重症诊疗案例），其中有国家卫健委中国继续教育部的、有丁香园的、有呼吸界的等等，均为权威专家视频，有很强的教学意义。但是，我们必须清晰的认识到，临床上还是有很多患者，并不是新型冠状病毒感染，临床医生必须严格按照循证医学要求，做好问诊、体格检查、实验室检查、影像检查等等，按照实际情况调整检查和治疗方案，避免误诊和漏诊。本次分享的是一例非新冠感染，希望给大家一些循证医学思维提示。
患者女性，25岁。
一、主诉
发热、咳嗽10天。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及目的
患者为年轻女性，主要表现为发热及呼吸道症状，按常见病优先考虑的原则应将呼吸道感染性疾病放在首位。因此，问诊目的主要围绕感染性疾病的诱因、临床症状、变化过程、治疗过程以及重要相关性疾病的鉴别诊断等问题展开。
（二）问诊主要内容及目的
1.患者居住与工作地点（是否常驻武汉还是仅仅短期驻留武汉），发病前旅行史、居住史；有没有海鲜市场接触史；近期有没有接触过发热病人；近期有没有参加过饭店婚宴、酒席或聚集性聚会等；是否有淋雨、过度疲劳、酗酒、上呼吸道感染史，是否接触过动物皮毛、发霉物质等有机粉尘。社区获得性肺炎常有一定的诱因，淋雨感冒，易感染肺炎链球菌，醉酒后误吸可导致吸入性肺炎，接触有机粉尘后可致过敏性肺炎。新型病毒性感染肺炎则是按照指南要求，必须鉴别有无海鲜市场接触史和武汉居住史、发热病人接触史等；
2.发热、咳嗽的特点以及起病缓急发热的程度，频度如何，是否有寒战，咳嗽是否伴咳痰或黄痰，痰中是否带血丝，是否有异味。长期午后低热，起病缓慢提示肺结核，急起高热多见于大叶性肺炎，痰有臭味提示合并厌氧菌感染，干咳可见于支原体肺炎，间质性肺疾病等。
3.伴随症状有无胸痛、咯血、气短等其他呼吸道症状，有无皮疹、口腔溃疡、关节肿痛等提示风湿免疫系统疾病的症状。水样腹泻应怀疑军团菌感染，鼻窦炎、血尿提示血管炎性疾病。
4.入院前应用了哪些药物，效果如何？通过了解院外用药及疗效情况初步分析疾病的性质，如大环内酯类抗生素对支原体肺炎有效，过敏性肺炎用激素有效。
5.既往有何疾病？有无身体其他系统的疾病？是否有呼吸系统症状？是否患过麻疹、百日咳，是否经常患肺炎，有无免疫力低下及先天性心脏病等，是否为过敏性体质、有无过敏性鼻炎。肺部反复感染可致支气管扩张症，过敏性体质易患哮喘、过敏性肺炎等。
6.何种职业，近期有无到过特殊地区，周围是否有人患肺结核？职业接触有机粉尘可致过敏性肺炎，询问是否到疫区可为一些传染病如新型病毒性肺炎、禽流感、流行性出血热等提供诊疗思路。
（三）问诊结果及思维提示
问诊结果：患者为武汉高校在读研究生，既往身体健康，未发现对何种物质有过敏现象。医院食堂就餐，未去过海鲜市场，最近几个月也没有去过菜场、餐馆和电影院等人群聚集之地。本次发病无明显诱因，没有淋雨、受凉、酗酒等，起病缓慢，发热、体温37.5～38.5℃、无特殊规律，无寒战、无盗汗，咳嗽为干咳、呈阵发性，自服“阿莫西林”5天，症状无缓解，遂入我院进一步治疗。发病以来有咽痛，无胸痛气短，自觉乏力，食欲差，无腹痛腹泻，尿色及尿量正常，精神状态差，体重无明显下降。
思维提示：通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病无明显诱因，以低热、阵发性干咳为特征，伴咽痛，考虑呼吸系统感染可能性大，其中社区获得性肺炎、新型冠状病毒感染重点考虑。查体时应重点注意肺部体征，并通过实验室检查和影像学检查寻找证据。病史不支持过敏性肺炎。
三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
考虑患者呼吸系统感染可能性大，因此对患者进行系统地、全面地检查，按照循证医学的原则，排查新型病毒性肺炎，及其他相关疾病，同时应重点注意肺部体征，尤其是啰音。另外，患者为年轻女性，应重点排除风湿免疫系统性疾病，重点查有无皮疹、口腔溃疡、脱发、面部红斑及肌肉酸痛等。
（二）体格检查结果及思维提示
体格检查结果：T38.3℃，R20次/分，P96次/分，BP/70mmHg。神清，结膜无充血，口唇无发绀，咽赤，气管居中，锁骨上及腋窝淋巴结未触及。胸廓对称，双侧呼吸运动一致。双肺听诊呼吸音清，左下肺偶可闻及少量干啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝大肋下1cm，无触痛，脾肋下未触及。未见皮疹、肌肉无酸痛，四肢神经系统检查未见异常。
思维提示：问诊及体格检查后初步诊断考虑与呼吸系统感染的思路相吻合。T37.8℃，肺部干啰音提示气道内可能有分泌物或炎症所致痉挛，或局部气道内占位堵塞，需借助影像学明确。心脏检查未见异常。皮肤及肌肉关节未见异常，不支持风湿免疫系统性疾病，无鼻窦炎及肾脏受累表现，不支持血管炎性疾病，无职业接触史，无气短表现不支持过敏性肺炎。进一步实验室和影像学检查主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为明确诊断及治疗方案的制定提供依据。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1.血常规，CRP，血沉
进一步证实感染性疾病。
2.血清支原体、军团菌、病毒、结核抗体检查
明确病原。
3.痰菌涂片、痰菌培养
明确病原。
4.肝肾功能、血离子、凝血项、HIV、肝炎八项
评价全身状态及排除特殊病原体感染。
5.PPD试验
评价肺结核及全身免疫状况。
6.胸部影像学
明确诊断并了解病变部位及范围。
（二）检查结果及思维提示
1.血常规WBC10.9×/L，S75%，L21%，E1%，RBC3.58×/L，Hbg/L，PLT×/L。CRP正常，ESR：43mm/h。
2.血清支原体抗体IgM、IgG均阴性，军团菌、病毒、结核抗体检查阴性。
3.患者无痰，未做痰培养。做了咽拭子。核酸检测阴性。
4.肝功能AST87U/L，ALT94U/L，余正常。
5.PPD试验3日后看结果。
6.肺CT示左下肺斑片影（图1）。
图1治疗前肺CT所见（肺窗）
思维提示：重要的检查结果四项：①血象：WBC总数升高，粒细胞比例增高；②血沉增快；③肺CT示左下肺斑片影；④肝功能异常。⑤核酸检测阴性。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎，患者未用过能损伤肝脏的药物，无嗜酒、无肝炎病史，肝酶学升高考虑为肺内感染引起肝损伤，进一步处理应立即选择对社区获得性肺炎有效的药物进行经验性治疗，同时注意保护肝功能。
五、治疗方案及理由
（一）方案
头孢呋辛钠，2.25g，每日2次静脉滴注。伍用保肝药。
（二）理由
对于青壮年、无基础疾病患者所得的社区获得性肺炎，常见的病原体有肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等，肺炎链球菌仍是最重要的致病原。头孢呋辛钠为第二代头孢菌素，对多数青霉素酶稳定，抗菌谱较第一代为广，对多数革兰阳性菌有较强抗菌作用，对革兰阴性菌作用较头孢唑啉强。因此对于该患者的初始经验性抗菌治疗可以选择头孢呋辛钠。
六、治疗效果及思维提示
治疗效果：经头孢呋辛钠治疗5天后患者症状无明显改善，仍有低热，刺激性咳嗽。双肺呼吸音清，左下肺仍可闻及干啰音。PPD试验：硬结直径6mm×8mm，再次复查肺炎支原体、军团菌抗体，支原体抗体IgM1∶80阳性，IgG阴性。
思维提示：患者拟诊为社区获得性肺炎，经头孢呋辛钠治疗5天效果不明显，我们应考虑3个问题：①用药是否覆盖常见病原体；②是否存在特异性病原体感染；③是否为非感染性疾病。由于第二代头孢菌素未能覆盖社区获得性肺炎中常见的支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染，因非典型病原体无细胞壁，b-内酰胺类对其无效，应加用针对非典型病原体的药物。结合此患者的临床表现，低热、刺激性干咳，肺部阴影及新出现的支原体抗体IgM1∶80阳性，考虑肺炎支原体感染可能性大。患者临床症状、影像学表现及PPD试验阴性不太支持肺结核，目前尚无支持非感染性疾病如结缔组织病、过敏性疾病及血管炎性疾病的临床表现及实验室检查结果。
七、调整治疗方案、理由及疗效
新方案：改用阿奇霉素，0.5g，每日1次静脉滴注。
理由：大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素是治疗支原体肺炎的一线用药，其中首选大环内酯类。红霉素半衰期短、口服吸收率低，易出现恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应，且静脉滴注过快或浓度过高可致血栓性静脉炎。而阿奇霉素是第二代半合成大环内酯类抗生素，属十五元环类，与红霉素相比，具有抗菌谱较广、对酸稳定、半衰期长等特点，尤其是它能在吞噬细胞内聚集，吞噬细胞在向炎症部位迁徙过程中阿奇霉素可以从吞噬细胞中释放出来，在感染部位达到较高浓度而起到更好的抗菌效果。在肺组织中浓度高，远远超过肺炎支原体的最低杀菌浓度，因而对肺炎支原体具有杀灭作用。另外，与其他大环内酯类抗生素相比其副反应少、给药方便、患者的依从性好。阿奇霉素对支原体、衣原体、军团菌、革兰阳性菌都有效。
疗效：经阿奇霉素治疗5天后，患者体温下降至正常，咳嗽明显减轻，精神状态亦好转。此时复查支原体抗体IgM1∶阳性，IgG1∶阳性。肝功能转至正常，1周后复查肺CT示左肺下斑片影消失（图2）。
最后诊断：社区获得性肺炎（肺炎支原体肺炎）。
图2治疗后肺CT所见
八、对本病例的思考
支原体是介于病毒和细菌之间，能独立生活的最小微生物，是成人和学龄年儿童呼吸道感染的常见病原菌之一。在社区获得性肺炎中，支原体肺炎具有相当高的比例，且有逐年增高的趋势。国内的报道显示，在社区获得性肺炎中，支原体肺炎占22.3%～36%。支原体肺炎的感染起病隐匿，临床症状不典型，极易被误诊或漏诊，支原体培养法为金标准，但培养难度较大、时间较长且阳性率不高，酶联免疫吸附法（ELISA）和间接血凝法（IHA）测定血清支原体抗体有较高的敏感性和特异性。肺炎支原体抗体分为IgM和IgG两种，IgM抗体在发病后1周左右可检出，3～4周达高峰，以后逐渐下降，12～16周转阴。IgM是支原体感染最早出现的特异性抗体，可作为早期诊断支原体肺炎的指标；IgG较IgM抗体上升较晚，需动态观察，若早期IgG抗体阴性，不能否定肺炎支原体感染，如显著升高提示近期感染。单项IgM抗体或IgM和IgG双项抗体弱阳性时提示应进一步观察分析。此时有可能是隐匿性感染。即当人体初次感染肺炎支原体后临床上可无明显的呼吸道症状，此时产生的特异性抗体效价较低，当以后再次感染支原体肺炎时，特异性抗体效价逐渐升高，并出现典型症状。若是低效价的IgM阳性或较高效价的IgG阳性不一定符合当前感染支原体肺炎，动态变化4倍及以上才有确诊意义。
此外，肺炎支原体感染不仅引起呼吸道、肺部炎症，还可导致肺外多器官系统的并发症，表现在肝脏、肾脏、心血管、神经、血液、皮肤等器官系统。支原体肺炎感染累及肺外脏器的机制尚不完全清楚，国内外学者普遍认为与细胞吸附损害及免疫损伤有关，可能因为肺炎支原体与宿主组织有共同成分引起交叉免疫反应所致。因此，在诊断支原体肺炎时，要高度警惕其并发症的发生，当“肺炎”患者同时伴肝功能损害等多系统受累表现且用其他疾病无法解释时，应考虑肺炎支原体感染的可能。
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