一、穿刺失败致血肿
1.原因
穿刺失败大部分是和穿刺者对血管的深度、进针时力度没掌握好或者穿刺成功戴手套撕胶布时，不慎带动针头，针头斜面刺破血管有关。
穿刺失败一般有3种情况:
①针尖未刺入血管;
②针尖斜面一半进入血管，一半在血管外面，抽时可见回血，小量生理盐水推入，肿胀和痛感不明显，调高血流量后，局部瞬间肿胀，患者痛感强;
③穿刺针刺破血管后壁。
2.措施
如果是静脉针穿刺失败且抗凝药已用，应在原穿刺点近心方向换点穿刺，原穿刺针保留。
如果是动脉穿刺失败，宜在原穿刺近吻合口方向进针。
穿刺处血肿
二、血流量不足
1.原因
(1)穿刺方法不当:长期区域穿刺或者扣眼穿刺手法错误，使血管周围形成瘢痕和动脉瘤，未穿刺的血管和组织易形成塌陷，造成内瘘流出道狭窄，影响血流量。
(2)穿刺失败或针尖紧贴血管壁或部分在血管外。
(3)高凝状态:透析间期水分增长过多，短时间内大剂量超滤;干体重定的过低，透析中频繁出现低血压，促红素使用过量，均可引起血液黏稠度增高，致血栓形成。
(4)内瘘护理不当:①内瘘使用过早，一般应在术后8~12周使用，如果应用过早，内瘘不够成熟，便会引起血流量不足。②穿刺后止血压迫不当，长时间使用止血带，容易致内瘘血栓形成，影响血流量。
(5)血肿形成:压迫止血方法不当，血管条件不好和穿刺技术欠佳是血肿形成的主要因素，局部血肿会粘连机化，从而造成瘘管狭窄而影响血流量。
(6)患者心功能不良、重度贫血、低蛋白血症、超滤过度等。
2.措施
(1)禁用区域法穿刺，可以选用绳梯和扣眼穿刺。
(2)做好新瘘的管理，科室建立严格的新瘘管理制度:穿刺前充分评估新瘘，常规做B超检查，造瘘医师和资深护士评估，新瘘血管已成熟，新瘘才可以启用。新瘘穿刺护士的资质:新瘘第一次穿刺由具有血透室工作5年以上、穿刺技术过硬的护士执行，1个月后视具体情况，由高年资护士执行，相对固定人员穿刺，新进护土禁止新瘘穿刺。
穿刺情况评估与记录:皮肤、穿刺部位:穿刺点、动静脉针进针方向、患者手位、穿刺角度、穿刺过程及止血按压情况;穿刺过程出现意外情况和干预，如血肿、渗血、流量不足等情况的处理。新瘘使用管理表应连续跟踪记录3个月，并在6个月后做阶段性总结评估。
3)无痛拔针:拔针前去除针眼周围血痂、更换创可贴，轻转针梗，因为4h的固定，针梗和周围组织有点粘连，如果突然拔出痛感较强，待针尖彻底离开皮肤瞬间按压针眼。严禁紧按针眼拔针，因为锐针的切缘会把血管的内膜割伤。
(4)两指按压:皮肤的进针点和血管的进针点是在一斜线上，并不是在一直线上，所以两点之间有几毫米的差距，应用示指和中指垂直压血管进针点。按压力度应适中，既能止血、内瘘血管血流又可以畅通为宜。
S治疗界面
三、穿刺引起的静脉压升高
1.原因
(1)穿刺针位置不妥或针头刺破血管，导致皮下血肿。
(2)针头血栓形成。
(3)静脉狭窄。
(4)透析器或者体外循环管路血栓形成。
(5)体外循环血液管路夹闭或扭曲。
2.措施
(1)移动或调整穿刺针位置，重新选择血管进行穿刺。
(2)对肥胖、糖尿病及红斑狼疮和高凝患者，采用稀释肝素预冲内瘘针穿刺。
(3)穿刺前仔细评估，可以借助B超等影像检查，避开血管狭窄部位，重新穿刺。
(4)更换透析器和体外循环管路，重新评估凝血功能抗凝方案。
(5)打开夹子，放妥管路。
KM进行血浆置换治疗
四、穿刺针移位或滑脱
1.原因
(1)穿刺针进针长度不够。
(2)穿刺针固定不规范。
(3)患者深睡或者躁动，无意识拔针。
(4)患者大汗或者针眼渗血，胶布卷边导致脱针。
2.措施
(1)立即停血泵，夹闭管路，更换穿刺针重新穿刺。如不能马上建立通路，需立即进行体外密闭循环。
(2)穿刺针要2/3针梗在血管内。采用V字法和Ω法固定。
血路管再反向固定在床单上，最好将内瘘侧手臂靠近机器侧。如果内瘘侧手臂远离机器侧，血路管长度有限，没有一定的活动余地也会致穿刺针滑脱。
(3)透析过程有睡眠休息习惯的患者，护士一定要加强巡视，将内瘘侧手暴露在外，不要盖被;意识不清及躁动者必要时用约束带，建议使用内瘘留置针或者钝针穿刺，身边有专人看护。
(4)透析过程勤巡视，勤查看内瘘穿刺处胶布固定及有无渗血。
透析过程中如果调整过针头位置，应用新胶布重新固定。
穿刺针滑脱
五、穿刺点渗血
1.原因
(1)区域穿刺。
(2)钝针穿刺，去血痂手法粗暴，损伤周围皮肤或者去血痂不彻底，致血痂碎片带入隧道，碎片撑在针梗和血管间。钝针穿刺没有掌握进针方向和角度，反复进出，致针眼和隧道局部损伤。
(3)皮肤松弛，进针力度过大，致局部针眼裂口过大。
(4)抗凝药用量过大，患者凝血功能差。
(5)透析中血流量不好，反复调整穿刺针位置。
(6)上腔静脉狭窄或者患者取内瘘侧卧位，致局部静脉回流受阻。
2.措施
(1)根据不同的患者采取正确选择穿刺法，个体化制定穿刺方法，并不断评估。
(2)护士必须经过规范培训，遵守操作规程，规范操作。消毒前，指导患者软化血痂，去血痂时建议用5号无菌眼科镊或者12号和16号针头，勿用棉签或者血管钳去痂。
去痂一定要轻柔、有度、彻底，痂皮碎片要清理干净才可以进针。
(3)合理选择进针点，避开瘢痕、关节和动脉瘤及血管分叉处。
(4)透析前常规检查出凝血时间，仔细询问病史及体检，遵医嘱给抗凝药，透析过程观察患者牙龈、针眼有无出血，监测血压脉搏变化。
(5)血流量不好时应调整针头位置，调整后流量仍不佳者，建议换点重新穿刺，请勿反复调整针头。
(6)上腔静脉狭窄者建议医师及时处理，做好宣教，指导患者取非瘘侧手卧位，发现患者取瘘侧卧位时，及时提醒，因为瘘侧上腔静脉长期受压，易致静脉压增高出血。
穿刺点渗血
六、穿刺点硬结和条索状变
1.原因
(1)穿刺失败血肿，血肿机化可致局部血管硬结。
(2)钝针穿刺，没有掌握隧道的走向及钝针穿刺的手法，反复进出隧道，会致穿刺段血管内膜增生、狭窄。
(3)患者钙、磷代谢异常，致血管内膜钙化。
2.措施
(1)穿刺失败血肿，采用两指法正确按压，24h内给予冷敷，24h后给予热敷，再给予喜辽妥软膏涂局部、配合红外线理疗，促进血肿吸收。
(2)钝针穿刺，手法必须正确，捻着进针，穿刺前仔细评估进针方向和角度。如果3次穿刺都不能进入，用锐针沿着原隧道再穿刺2~3次，原隧道又可以重建。
七、穿刺点感染
1.原因
(1)健康宣教未做到位，患者穿刺前未洗手。
(2)护士未严格执行无菌操作，消毒液未干进针，穿刺不顺利时，同一穿刺针反复进出血管，致针梗污染。
(3)患者个人卫生习惯不良，透析后穿刺点过早碰水或搔抓针眼，发生破溃致皮肤感染。
(4)穿刺点皮肤对消毒液、胶布、针过敏，
(5)穿刺点局部血肿后形成感染。
2.措施
(1)穿刺前常规用洗手液彻底洗内瘘侧手臂3遍，洗净、擦干。穿刺后24h内，保持穿刺点干燥。
(2)内瘘穿刺应严格遵循无菌原则，消毒范围自体血管大于5cmX5cm，用碘伏消毒3遍，钝针穿刺和人工血管建议同样3遍法消毒。待消毒液干后进针，穿刺成功后用创可贴覆盖穿刺点，做到一人一巾一单，防止医源性感染。
(3)透析结束当天，穿刺点避免接触水，告知患者切勿抓抠穿刺点。发现穿刺点有红肿、硬结时，应该换点穿刺。并遵医嘱用药，防止感染。
(4)加强健康宣教，提高患者的自我管理能力。
穿刺点感染
八、穿刺点过敏、瘙痒
1.原因
(1)患者是高敏体质。
(2)穿刺针、消毒液、创可贴、胶布、喜辽妥都可以引起过敏。
2.措施
(1)根据瘙痒、皮损表现判断过敏源。
(2)穿刺针过敏，进针点局部瘙痒不适，有极少数患者会对内瘘穿刺针的钢过敏，此时应更换穿刺针，如果不行，可更换内瘘留置针穿刺。
消毒液过敏、皮损范围呈圆圈状表现，应更换消毒液。
创可贴、胶布过敏，皮损处为胶布贴过的痕迹，应更换抗过敏胶布或者用无菌纱布覆盖针眼，再用胶布固定。也有患者对喜辽妥过敏，可更换金霉素眼膏护理针眼。
(3)皮损严重者，更换穿刺部位。
穿刺点感染
九、穿刺点瘢痕增生
1.原因
瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学的改变的总称。瘢痕体质者，创伤后瘢痕增生明显。
2.措施
瘢痕体质者最适合的穿刺法为钝针扣眼穿刺。因为扣眼穿是用钝针沿着已有隧道穿刺，没有造成新的创伤。
区城穿刺和绳梯穿刺，每次都有新的穿刺点和创口，会有新的瘢痕形成。
运用区城穿刺法，瘢痕体质者瘢痕会呈片状增生。运用绳梯穿刺法，瘢痕会沿穿刺点连缀生长，最终呈蛇样隆起。
十、穿刺部位血管瘤形成
1.原因
(1)内瘘近心侧静脉血管狭窄。
(2)内瘘未成熟而过早使用，对血管损伤较大，血管容易膨出。
(3)长期区城穿刺或者扣眼穿刺，手法错误，演变为小范围区域穿刺，使血管壁损伤，弹性差，易膨出。
(4)穿刺技术不良，使血液渗漏或血管损伤形成血肿。
(5)透析后止血带使用方式不当，长时间压迫，致吻合口血管瘤形成。
2.措施
(1)及时处理血管狭窄。
(2)新瘘不宜过早使用，至少4周，最好8~12周以后开始使用。
(3)采用绳梯式穿刺和扣眼穿刺，禁忌区域穿刺。
(4)无痛拔针:拔针方向与进针方向一致，待针彻底离开血管，再按压止血。勿压着针头拔针，容易割伤血管内壁，还容易将血管刺入点周围的微血栓留在血管腔内。
(5)提倡指压，新瘘穿刺1个月内予指压。拔针按压正常情况下15min左右血止，钝针扣眼穿刺因为隧道存在，止血时间比锐针穿刺要短，并且随着扣眼使用时间的增长，扣眼止血时间会越来越短。
发现止血时间延长者应及时查找原因。
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