神经外科手术技巧专栏丨翼点开颅
MarcoLee,GaryICSteinberg
编译：张云一，医院；
审校：付尧，医院，神经外科，博士。
简介和背景可替代的术式
l也称作切除蝶骨大翼的额颞开颅。
l额下或颞下开颅，双额开颅。
l内镜或经蝶入路切除蝶鞍占位
目的
l暴露侵犯侧裂、额、颞叶、前和中颅窝、Wills环、海绵窦区域、中脑、眼眶、眶上裂、，明确的鞍区/鞍上病变。
优势
l广大神经外科医师对此入路较熟悉以及用途广泛。
适应症
l大部分前循环和部分后循环动脉瘤夹闭的手术入路（眼动脉、后交通动脉、颈内动脉、大脑中动脉、前交通动脉以及较少见的基底动脉尖动脉瘤）
l前颅窝或中颅窝，海绵窦和鞍旁病变的手术入路。（比如：鞍结节脑膜瘤，蝶骨嵴脑膜瘤，海绵窦脑膜瘤，颅咽管瘤，胶质瘤）
禁忌症
l需要过度牵拉脑功能区（尤其在优势半球）才可暴露的病变例如肿瘤、动脉瘤，比如特定的中线或颅底病变，位置较低的后循环动脉瘤；这些病变需要更广阔的入路比如眶颧入路或岩骨入路。
l全身和局部情况限制了病人的开颅手术，如全身状况较差，高龄，计划开颅部位的头皮或颅骨感染。
手术细节和准备术前计划和特殊准备
解剖
l解剖暴露额叶前外侧、颞叶前部以及侧裂池。分离或者未分离侧裂池的情况下，脑组织的回缩可以容易显露出Wills环，视通路，动眼神经，垂体柄和海绵窦。
一般原则
l相关术前影像资料，实验室工作
l不引起颅内高压的麻醉，抗癫痫，抗生素
体位和准备
l病人仰卧位，三钉头架固定头部，双钉端通常在病灶同侧。必须确保双钉避开皮肤切口，两端齿轮保持在同一高度以便需要牵开器时可以安置在最佳位置。
l病变的类型决定了头部选择的角度，这决定是否需要抬高同侧肩部以减轻颈部扭曲引起的颈内静脉闭塞。对于大部分常见的动脉瘤，作者倾向只把头部向对侧旋转15度，这不需要在肩下放置任何毛巾卷。对于肿瘤，根据大小和位置，头部可旋转15-60度。
l头顶向地面方向倾斜直到颧弓（忽略鼻子，应为它会随旋转的角度而不同）处于术野最高位置，这是十分重要的。
l通常抬高上身15度，确保头部高于心脏位置利于静脉回流。
专家建议/点评
l一旦Mayfield头架已经固定锁死，避免改变病人体位，这一点很重要。避免进一步屈曲或倾斜患者头部，这会使病人颈部和颈椎承受压力过大的风险。唯一允许可安全改变的体位是Trendelenburgposition特伦德伦伯卧位或反向特伦德伦伯卧位（头高脚低位）
手术主要步骤
皮瓣（图2.1）
图.2.1翼点开颅大致的可到达的区域（如三角轮廓内所示的标准翼点入路可能暴露的范围）。（插图）头位根据病变性质旋转角度不同。注意头部过伸使颧突处于最高点。CN，颅神经；SCA，小脑上动脉；PCA，大脑后动脉；EAC，外耳道。
切口起自颧弓根部，大约在耳屏水平，在发际线后弧形延续到中线。通常情况下，作者青睐更加美观的切口，切口更靠近耳屏，位于颞浅动脉后方。然后，如果考虑有可能需要颅内外搭桥，保留颞浅动脉的后支或前支，则切口要分别设在耳屏前1cm或耳屏处。切口通常跨过中线1-2cm，从而可以更进一步向下牵拉皮瓣。秃顶的病人，切口大约要扩展至发际线所在位置，通常在前额曲线水平线，因此跟患者面对面是几乎看不到切口的。
在皮肤切口深面切开颞肌。从下方的颞骨处翻开颞肌，通常与头皮一起翻开避免损伤面神经额支。然而，有时，单独抬起颞肌是有必要的，比如当眶颧开颅时。用骨膜剥离子抬起肌肉并用双极电灼止血，从而减少颞肌萎缩。
如果颞肌单独翻开，先沿颞浅筋膜分离皮瓣，由后向前下方分离。颞肌上部沿上颞线暴露，在颞上线下方切开肌肉，保留部分肌筋膜。术后再次缝合颞肌。进一步暴露皮瓣会显露一包含面神经额支的脂肪垫（图2.2）。一旦暴露脂肪垫，即可平行于肌纤维方向切开颞肌筋膜（全层）与颞肌分离，把筋膜、脂肪垫以及神经与头皮一起翻开。其余的肌肉可以翻起来并向更牵向下后方。使用鱼钩牵拉头皮和肌肉。
图.2.21.剃除发际线后切口处的头发；2.颞肌切口；3.颞浅动脉分支；4.面神经额支。
骨瓣
关键孔位于眶缘后，颞上线前方。之所以命名为关键孔是因为此孔是进入前颅窝、中颅窝及眶内的关键。精确地定位此孔以及钻孔的方向决定进入哪一部分。大部分病例中，都要避免进入眶内，除非计划眶颧入路（图2.3）。
图.2.3（A,B）开颅术侧面观。根据病变性质骨窗大小不同。1.骨窗的轮廓展示了关键孔和颞下颅骨孔；2.皮肤切口；3.眶上神经通常在骨窗额侧的内侧。（C）关键孔特写，显示了如果需要可以进入额、颞和眶内。如果不需要可改变钻孔角度避免进入眶内。LOW，眶侧壁；TD，颞部硬膜；FD，额部硬膜。
另一骨孔钻在骨窗最下方，就在颧弓根上方。第三个骨孔位于关键孔后方沿颞上线处。骨窗的大小将决定此孔向后的位置，也就是说由病变决定。对于大部分动脉瘤手术，第三个骨孔可以忽略或者置于关键孔后方1-2CM，因为大部分入路在蝶骨嵴前方操作。对于大脑中动脉动脉瘤，骨窗及第三个骨孔要开的更靠后一些，暴露更多的侧裂。
用合适的工具分离覆盖在颅骨上的硬膜，比如Penfieid#3号剥离子。使用颅骨切开器切开骨瓣，从关键孔开始并向中线延伸，尽可能靠近眶嵴。骨窗缘越低，对额叶的牵拉越轻。此外，中线方向的显露范围取决于病理学和术野暴露的需要。除了前交通动脉瘤，大部分动脉瘤的手术开颅关键孔向上方都不需要超过2CM。对于大部分肿瘤，也许有必要把切缘扩展至中线附近。然后向后和向前切开颅骨，与其他骨孔汇合。
最后切开连接颧弓根部与关键孔的颅骨，因为跨过脑膜中动脉其出血可能汹涌。自颧弓根处切开，从下方开始向前部延伸。蝶骨嵴会阻碍铣刀前进。已经描述了几种从关键孔骨孔到剩余的切缘之间最后的骨桥（蝶骨大翼）的切开方法。作者喜欢移去铣刀保护装置，使用相同的钻头在蝶骨开槽。一旦蝶骨足够薄的时候，使用骨膜起子抬起骨瓣并沿骨槽边缘折断骨瓣。游离的骨瓣小心的与下方的硬膜分离取下。沿骨缘颅骨钻几个小孔以便于缝合悬吊硬膜。如果有必要，可使用咬骨钳进一步咬除颞骨以到达中颅窝底。
硬膜自蝶骨嵴上钝性分离。使用柔性脑压板或合适的吸引器管，向眶上裂方向逐渐磨除蝶骨嵴。此外，病变性质不同，磨除的范围和深度不同。硬膜外继续磨除包括切除前床突。随着磨除范围扩大，移入显微镜并使用更精细的金刚钻头。有时眶顶被破坏暴露出眶骨膜。尽管这没什么严重后果，但记住眶骨膜的位置，建议尽可能小的暴露眶骨膜。
硬膜切开
对于大部分需要翼点开颅的病变，弧形切开硬膜，硬膜瓣基底位于下方。
对于较大的肿瘤需要更后方的暴露，可以十字形切开硬膜。硬膜瓣缝到周围肌肉或皮瓣上。
关颅
硬膜通常用4个0尼龙缝线水密缝合。在上述的小骨孔处悬吊硬膜，需要时在骨瓣中央钻孔悬吊硬膜，来避免硬膜外血肿。骨瓣用钛板和螺钉复位固定。通常，如果骨孔处于颞线上方为了美观可使用颅骨孔盖片；或者使用三个小钛板。
如果颞骨下方形成骨缺损，可以使用钛网和或羟磷灰石修补。
颞肌和其筋膜使用3个0可吸收线缝合。用3个0可吸收线间断缝合帽状腱膜层，钉皮。
注意事项/危险/风险
l耳屏前切口要注意避免过分靠后因可能会损伤外耳道。
l通过在颞肌筋膜下或筋膜间解剖避免损伤面神经额支（如上述）。
l使用骨膜剥离子撬起骨瓣时必须避免对侧骨刺入脑组织。
l磨除蝶骨嵴时尤其在深部以及前床突周围必须要小心，因为视神经和颈内动脉就位于硬膜下方。
l术者必须意识到骨窗开的越靠后，越有可能暴露重要结构，如运动区和Labbe静脉，这些结构可能会因不必要的暴露而无意间损伤。
抢救和补救
l如果损伤脑膜中动脉或其出血，可沿硬膜电凝，动脉起源处的骨缘可用骨蜡堵塞。
l如果关键孔处不能使用标准圆形钻头钻孔，可使用圆形切割钻小心操作直到可以看到硬膜。
l如果骨窗过大，脑组织过度暴露，可用包裹聚对苯二甲酸乙二醇酯(TelfalM,KendallHealthcare-Covidien,Dublin,Ireland)的可吸收棉或者可吸收明胶海绵(Gelfoam1M,Pfizer,NewYork,NY)或者胶原海绵(BicoJlM,johnsonjohnson,NewBrunswick,NJ).保护脑组织。这样可避免无意中损伤皮质表面。
术后病程和预后术后注意事项
l病人可进ICU进行监护。
l术后行CT平扫评价是否有血肿、脑水肿、颅内积气或其他潜在并发症。
l观察头部敷料可作为引流情况及CSF漏的征象。
并发症
l面神经额支损伤
l颞浅动脉损伤或电凝
l过度牵拉脑组织导致神经功能缺损
l由于颞肌萎缩或颞窝骨瓣的缺损导致的外观缺陷
l由于疏忽导致鼻旁窦开放引起的脑脊液漏或假性脑膜膨出
l其他并发症包括血肿、感染、脑损伤和癫痫。
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