年6月22日中午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振求教授，黔东南州苗族侗族自治州（黔东南州）卫生健康局（卫健局）三级调研员吴如美，施秉县卫健局局长周诗权，施秉县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任龙汉青，一起来到到施秉县城关镇中心卫生院现场教学查房与远程视频培训。
省中心第十七批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员（岑巩县），省中心第八批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员（施秉县），城关镇中心卫生院院长金昌富、副院长张志元及各科室医务人员参加现场教学查房。施秉县各乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员在本单位远程中心会议室参加远程培训。
吴美如主持培训并强调，两队学员要勇敢回答问题。岑巩县学员跟随余振球学习，到城关镇卫生院已经是第四站，而施秉县学员是到省中心培训过的，一会儿在余振球的查房中，看那个团队回答问题的频率高，正确率高。
一、复杂的患者简单看余振球教学查房患者的病情没有简单的，只是我们利用自己的诊疗水平把复杂的患者看简单。
（一）看似复杂，其实简单第一个患者，56岁女性患者，因“双下肢水肿、面部浮肿10天余”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病例介绍（1）现病史患者于10余天前休息、睡眠欠佳，继而出现双下肢水肿，面部、眼周浮肿，尿多，轻微头昏，门诊以”高血压’收入院。既往史：患者＂原发性高血压”病史17年，最高血压/mmHg,现口服”厄贝沙坦0.15g一天1次”治疗，血压控制欠佳；“2型糖尿病”病史8年，皮下注射混合重组人胰岛素30/70u早晚各18单位，自述血糖控制尚可。患＂慢性肾功能衰竭“5年，口服＂阿魏酸哌嗪片、海昆肾喜胶囊、百令胶囊”等。
因上医院治疗，最近1医院，诊断”1.慢性肾功能衰竭CKD4期2.社区获得性肺炎3.高血压3级很高危组4.2型糖尿病”，予“海昆肾喜胶囊0.44g每日2次，金水宝片1.68g每日3次，双嘧达莫片50mg每日3次，阿托伐他汀钙片10mg每晚1次，碳酸氢钠片10mg每日3次，左旋氨氯地平片5mg每日2次口服，30/70混合重组人胰岛素早晚各14U皮下注射控制血糖”。
（2）体格检查P59次/分，BP/80mmHg，神清，心肺腹查体无特殊。双下肢中度凹陷性水肿。神经系统查体无特殊。
（3）辅助检查血常规：红细胞3.16x10~12/L,血红蛋白91.0g/L。
血生化：肌酐.8umol/l，尿酸.1umol/l，血钾4.37mmol/l，血脂：总胆固醇5.89mmol/l、甘油三酯1.95mmol/l、低密度脂蛋白3.77mmol/l、高密度脂蛋白1.13mmo/l，空腹血糖：7.8mmol/L.
心电图：窦性心律（64次/分），QT间期延长。
（4）诊断1）慢性功能衰竭
2）高血压3级很高危组
3）2型糖尿病
4）中度贫血
2、教授查房余振球问：现在用的什么药
管床医生回答：现予左旋氨氯地平降压治疗。
余振球问：把左旋氨氯地平改厄贝沙坦多久了。
患者：说不清楚。
患者更换降压药物具体时间说不清楚，但经计算肾小球滤过率为15.84ml/min。
余振球：看病我们能说清楚的就说清楚，找出规律。这个患者我们要弄明白服用厄贝沙坦前肌酐多少，吃后肌酐增加多少。该患者对于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），一会用一会不用，所以一定要知道用药前后肌酐的变化。
余振球问：肾功能不全透析的标准，eGFR是怎么掌握的？
岑巩队：有糖尿病的eGFR15ml/min以下，非糖尿病患者eGFR是10ml/min以下。
余振球：对，该患者马上要该透析了，与家属沟通，做好心理上和经济上的准备。
余振球：厄贝沙坦停了改为左旋氨氯地平6天了，现在血压多少？
管床医生答到：/82mmHg。
余振球问张志元：你相不相信？
张志元回答：要相信自己查的。
余振球讲解，肾脏不好的患者，肾小球滤过率下降，血压/82mmHg，是要怀疑的。肾功能不好的患者，RAAS系统是怎么的？
施秉队：兴奋的。
余振球：回答正确，加1分。
余振球讲解，该患者对ARB类药物特别敏感，主要作用是阻止血管紧张素II和血管紧张素I-型受体结合。该患者ARB药物已经停6天了，作用已完全消失，所以该患者换成左旋氨氯地平后血压应该是升高的。管床医生当场复测血压，结果为/86mmHg。
余振球问张志元：这个患者过去降压药物治疗中存在那些不足。
张志元回答：1）钙拮抗剂（CCB）和ACEI不应该交替使用。2）该患者肾功能不好，不应使用ACEI/ARB降压。3）该患者没有痛风病史，可以加用利尿剂。
余振球问：用什么利尿剂。
张志元回答：氢氯噻嗪。
余振球讲到，张志元的第一缺点是说话应该是必须这么做，而不是应该这么做，院长说话要有院长的威严。用利尿是对的，对这个患者用氢氯噻嗪就不管用，这是我给院长设的圈，院长就跳，容易上当受骗是第二个缺点。
这个患者治疗上违背了任何一个降压药物收缩压降10—20mmHg、舒张压降5—10mmHg，患者的血压高，不应该是换这个换那个，而是加这个加那个，联合用药。不管服用降压药物前后肌酐数值弄不弄得清楚，这个患者都即将要行透析治疗。
CCB类药物是这个患者的主要降压药物，次选β受体阻滞剂，利尿药可以用，但不放在第二重要，若血压还升高，可以加用硝酸脂类药物，ACEI/ARB不能用。同时和家属交代透析问题。
（二）诊疗规范、条理清楚第二个患者：56岁女性患者，因“反复头昏、头痛30年余，间断胸闷、心悸4年”入院。
1、病例汇报（1）病史现病史：患者于30余年前无明显诱因出现头昏、头痛，症状持续5-30分钟左右，服用”中草药”后好转，未测血压。24年前因腰痛就诊于医院，测血压偏高（具体不详），当时有头昏、头痛。未服用降压药及监测血压。19年前因”腰椎骨质增生”到医院就诊，测血压/90mmHg左右，夜尿1-2次。予药物口服治疗（具体药物不详），服药后血压有所下降，但具体不详。坚持服药1年，血压-/90-mmHg,后改为＂依那普利片10mg口服1天1次”，规律服药血压在-/80-90mmHg。
4+年前患者无明显诱因头昏、头痛，伴心悸、胸闷、胸痛，为剑突处隐痛，无夜间呼吸困难、下肢水肿。医院，测血压/mmHg,诊断”高血压危象、高血压3级原因待查”，予＂硝酸甘油5mg“泵入及服用“丹参片每天3次每次3片”，同时口服”氨氯地平5mg每日1片”等治疗，之后测血压-/80-90mmHg。坚持服药，血压-/60-80mmHg,期间心悸、胸闷偶有发作。
2+年前无明显诱因再次出现头昏、头痛及心悸、胸闷，性质同前，血压/70mmHg。到医院高血压科住院治疗，诊断“1.原发性高血压3级很高危组，2.血脂异常，3.双侧颈部动脉粥样硬化，4.脑小血管病，5.胆囊息肉，6.胰腺多发钙化灶，7.亚临床甲减”，予“氨氯地平片5mg每天1次，依那普利10mg每天2次，比索洛尔2.5mg每天1次降压治疗”，"阿托伐他汀片10mg每天睡前服用”。自述之后血压控制尚可，有时偏低，90-/70mmHg,门诊以”高血压收住院。夜尿2-3次。
既往史：32岁之前未测血压。
（2）辅助检查尿常规：蛋白质+，尿胆原+,白细胞+。尿微量白蛋白63.7mg/L。
血生化：肌酸激酶.62U/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂无明显异常。
心电图：窦性心律（72次/分），电轴左偏－30°。
胸片：胸部正侧位片未见明显异常。
（3）诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）血脂异常
3）双侧颈部动脉粥样硬化
4）脑小血管病变
5）胆囊息肉
6）胰腺多发钙化灶
7）亚临床甲减
（4）治疗予“氨氯地平片5mg每天1次、依那普利10mg每天2次、比索洛尔2.5mg每天1次降压治疗、阿托伐他汀片10mg每天睡前服用。
2、教授查房余振球问患者：你上次在贵州医科大学高血压科什么时间住院的？
患者回答：2年前。
余振球问：现在怕不怕冷？
患者说到：怕冷。
余振球说到：这么久没复查甲状腺功能，亚临床甲减的亚字估计该去掉了，必须马上复查。最好是回到贵医附院高血压科复查，可以和以前检查结果对比。
患者：经济条件受限。
余振球：医院复查，把所有治疗带上给医生看。
患者：这个可以。
余振球问到：现在吃的什么降压药物。
患者回答：氨氯地平片5mg每天1次、依那普利10mg每天2次、比索洛尔2.5mg每天1次。从贵医附院高血压科出院后规律服用。
余振球说：该患者诊断明确，诊疗规范，继续原方案治疗，积极复查甲状腺功能检查。从高血压科出院后已经1年，医院完成系统检查。
二、简单的患者复杂看余振球现场教学查房、远程视频培训越看起来简单的患者，病情越复杂，看病要抓住细节，掌握患者的复杂程度。
（一）重视青年人高血压第三个患者：42岁男性患者，因“发现血压升高2年余”入院。
1、病例汇报（1）病史现病史：2年前自测血压发现血压升高，血压值/?mmHg,之前无发热、咽痛、咳嗽，当时无头昏、头痛、眩晕、眼花，无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐，腹痛、腹泻，无血尿、泡沫尿等不适，不重视，未治疗及监测血压。
1年前我院入户体检时测血压/mmHg,昼尿4-5,夜尿1-2次，无感冒、发热，无头昏、头痛、眩晕、眼花，无胸痛、胸闷、气促、劳力性呼吸困难，无血尿、泡沫尿等不适。予以苯磺酸氨氯地平5mg口服，每天一次，服药期间不规律测血压，血压值在-/-mmHg之间，1周前就诊我院门诊测血压/mmHg,予以联合马来酸依那普利片10mg口服每天一次，服药期间未监测血压，以“高血压”收治我科。
既往史、个人史及家族史：12年前因医院诊断“肾结石”，经治疗后好转出院。偶有少量饮酒、吸烟史，已戒烟酒半个月。否认高血压家族史。
2、辅助检查血常规：WBC7.48x10~9/L,RBC5.09x10~12/LHbg/L,中性粒细胞比率60.9%。
尿微量白蛋白:21.4mg/L。
血生化:甘油三酯4.46mmol/l,尿酸.46umol/L,肌酐.53umol/L，肝功能、电解质、心肌酶、血糖、尿常规未见明显异常。随机血糖：5.3mmol/L。
心电图：窦性心动过缓并不齐（59次／分）。
3、诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）痛风
3）高脂血症
4）窦性心律失常
5）肾结石
2、教授查房余振球听了管床医生汇报病史后问：这个病历谁写的。
管床医生：我写的。
余振球：病历是主任改的还是院长改的。
管床医生：主任改的。
余振球：是一字一句地改还是粗略看地一眼。
管床医生：一字一句地改。
余振球问内科主任杨美熔：你到省中心培训过没有。
杨美熔：我是省中心第八批游学班学员。
余振球听了高兴说到：这个病历写得非常好，鉴别诊断症状在现病史中全部写出来了。这是真的学到真经了，并把所有知识运用于临床，同时起到了一带多的作用。
核对病史：患者30岁前未测血压，30岁时、35岁时测血压+/70+mmHg，38岁、39岁未测，40岁时测血压/?mmHg，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难、乏力及肢体活动障碍，夜尿2次，白昼尿2-3次，睡觉用2个枕头3年。
余振球分析，30岁血压+/70+mmHg就算高，虽然还未达到高血压诊断标准。于是问，血脂多少？BMI31.1KG/㎡。
管床医生：总胆固醇3.1mmol/l、4.46mmol/l、高密度脂蛋白0.98mmol/l。
余振球说到，代谢综合诊断标准为具备以下3项或更多项：1）中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90cm,女性≥85cm;2）高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L(mg/dl)或糖负荷后2小时糖≥7.8mmol/L(mg/dl)和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；3）高血压：血压≥/85mmHg和（或）已确诊为高血压并治疗者；4）空腹TG≥1.7mmol/L(mg/dl)；5）HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)。
该患者BMI大于28KG/㎡，血脂异常、血压升高，符合代谢综合征诊断标准。
余振球问：现在用什么降压药物？
管床医生：依那普利。
余振球问：依那普利一天几次
管床医生：一天一次。
余振球：依那普利为中效降压药物，只管12小时左右，要用两次。这是一个典型代谢综合征，看起来简单，其实病情很复杂。问，餐后2小时血糖查了吗？
杨美熔（内科主任）回到：空腹血糖正常，所以没有查。
余振球指出：高血压患者餐后2小时血糖人人都要查，不讲条件的，尤其是这个患者就更应该查。高血压要完善13项检查包括：血常规、尿常规、血生化（肝功能、肾功能、电解质、空腹血葡萄糖、血脂、心肌酶、同型半胱氨酸）、餐后2小时血糖、甲状腺功能、肾素-血管紧张素-醛固酮、四肢血压、动态血压、心电图、心脏超声、肾血管超声、颈部血管超声、腹部超声。这个患者嘱其健康生活方式，规范治疗。
余振球很高兴的说道，这个卫生院有了一定的水准，我跟他们就不是属于讲课式查房，而是来研究讨论。这次查房中发现很多人才，这里的一把手业务院长到科主任再到一线临床医生都很优秀。在贵州头一次遇到这么尽职尽责的主任，可遇而不可求。
（二）看病是解决患者的实际问题第四个患者：当管床医生拿着病历即将汇报病史时。余振球把病历拿到了另边，嘱管床医生汇报病史。管床医生紧张地开始汇报病史：69岁男性患者，因“反复头昏7年，加重4月”入院。现病史：7年前患者无明显诱因出现头昏、眼花，时有头痛，无眩晕、晕厥、听力下降，无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难。
余振球在管床医生没有病历情况下问：这是个什么患者？糖尿病？有脑血管疾病？
管床医生：高血压患者。无糖尿病病史。20余医院诊断为“腔隙性脑梗死”。
余振球：医院检查？
管床医生：因为头昏加重伴双下肢无力。
余振球：心脏病有没有？
管床医生：没有。
余振球：心脏病的症状常见活动时气促和夜间阵发性呼吸困难。
余振球:这位患者吃药吃几年了。
管床医生：吃7年了。
余振球：吃药后血压能降到多少？
管床医生：-/80-90mmHg。
余振球讲解，从我问你的内容分析，发现什么规律没有。前面是鉴别诊断，后面就是心脑肾血管疾病。你全部记下来了，说得非常正确。
余振球：肌酐多少？
管床医生：肌酐90umol/l。
余振球：非常好，患者年龄多大，体重多少？
管床医生：69岁，67KG。
余振球：经计算肾小球滤过率60.67ml/min。到慢性肾脏病（CKD）多少期了？
管床医生：CKD2期。
余振球讲解，eGFR大于等于90ml/min的慢性肾脏病为CKD1期，eGFR60-89ml/min为CKD2期，eGFR30-59ml/min为CKD3期，15-29ml/min为CKD4期，15ml/min以下为CKD5期。
余振球：血钾3.77mmol/l。这个患者肾小球滤过率低、肌酐升高，血钾不高反而低，要重点查原因。心电图结果是？
管床医生：窦性心律，心率63次/分。
余振球：看心电图首先要说是不是窦性的，然后说心率多少，再次有没有ST段改变，最后说是不是正常心电图。
余振球：有没有胸痛、胸闷？
患者:有胸闷，无胸痛。
余振球：是吃饱了闷还是饿了的时候闷？
患者：都闷。
余振球：走路有什么异常。
患者：走路头痛脚轻。
余振球：这是脑血管疾病问题。头颅CT做没有？
管床医生：做了，腔隙性脑梗。
余振球：腔隙性脑梗不能解释。医院神经内科再看一下。
管床医生：神经内科主任看了，开始怀疑帕金森，后来排除了。
余振球：没有帕金森，但可以有小脑病变。
余振球举例，有一次，一个患者因为恶心、呕吐去了消化科门诊看病，查了胃镜，消化科医生说，你的胃没有问题。后来这个患者是个肾衰所致消化道症状，是个透析的患者，没给看出来。
另外一个患者，因发作性心慌、胸闷，找了内分泌科医生看，说查个血糖，结果没问题，医生就告诉他“你没有糖尿病，可以走了”，结果该患者是一个桥本氏甲状腺炎患者。
余振球强调，我们是给患者解决问的，不是说找你看糖尿病，没有就走了，你得帮患者把心慌、胸闷给看清楚。患者找你看病的理由各种各样，但不能听患者说的理由，你要看患者有什么不舒服没有。
在余振球查房结束即将离开时，金昌富对这个患者的治疗方案提问：这患者的治疗要不要调整一下。
余振球：要调整，强调β受体阻滞剂、CCB类药物的应用。
金昌富：患者现在用的是非洛地平、缬沙坦。
余振球：非常漂亮，该患者心率63次/分，要小剂量加点β受体阻滞剂治疗。
余振球总结：从院长提出的问题，说明整个查房，院长全程监督的，我漏掉的事，就没有逃过院长的眼睛。这才叫业务型的院长。以后要像对付我一样，对付下属。非常优秀，这是个非常优秀的团队。
吴如美总结吴如美总结：今天在城关镇中心卫生院，从院长到副院长、科主任再到一线医生，职责基本上是履行到位的。我们施秉队学员，今年1月份去省中心学习回来，从问病史、诊断、治疗，得到了余振球的肯定。在过去的改革中，我们二级以上医疗机构的服务能力、学科建设是起来了。但是很多公共卫生工作的能力跟不上。任何一个事业的发生，一个学科的建设，需要高层的策划，也需要骨干推动。同时也看到了我们还是薄弱的，要很努力的去学习。
今天的培训只是一个起点，我们的培训班结束要总结学到多少，高血压患者要查原因，把危险因素发现出来等；对于治疗的患者，要